8月19日晚8時起，北京協和醫院24小時開放掛號窗口，每晚8時開始掛第二天的號。從19日凌晨就有人開始排隊，到晚8時前，掛號隊伍已經在醫院里排了四五百米。

　　排隊掛號隊伍。

　　醫院表示，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號販子。

　　百姓眼中“看病貴”，醫生認為貴在哪兒

　　講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林

　　醫改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫療沉疴之一。有媒體統計，2011年國內住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。

　　但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里?

　　在北京同仁醫院泌尿外科主任醫師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術耗材和進口藥品上。

　　“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他告訴國內青年報記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔不起的程度。”

　　既然如此，為何有醫院的專家號賣出“天價”?楊建林主任認為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫院試圖以調高專家號，來避免醫療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。

　　楊建林主任告訴記者，醫護人力成本也不高，手術耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高。“我國的醫療設備和耗材使用不統一，各地醫院采用的耗材都不一樣。醫保不能報銷醫療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無法承受。”

　　某三甲醫院一位不愿透露姓名的心血管科醫生，給國內青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫生診療費和手術費加起來不到2000元。基本上，整個醫療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫療人力成本僅占不到整個醫療費用的4%。

　　“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術，成本構成也不一樣。”這位心血管醫生說。

　　在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術的診療中，它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經濟實惠的，但在很多醫院已經買不到了。”楊建林主任感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質量，過度包裝背后是價格的翻番。

　　他認為，醫院在對藥商進行招標的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規模宏大，利潤豐厚，而應該讓臨床的醫生參與招標。“因為他們知道患者需要用什么藥，著重找那些既經濟又實惠的藥品。”他說，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”

　　在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫患間的認識與溝通。

　　“在我所接觸的病人當中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權、選擇權，絕大多數人是能接受的。”

　　藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎

　　講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林

　　某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫院售價猛漲20倍……頻現的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現行公立醫院實施的以藥養醫制度，推向改革的前臺。

　　而新一輪醫改的一大亮點，就是在公立醫院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫院加價的這15%，助推老百姓的看病負擔。

　　目前，該制度已在山東、陜西、安徽等國內多個縣(市、區)的基層醫院試點，效果不錯。據媒體公開報道，在一些基層醫院，百姓拿藥價普遍比大醫院便宜了30%。

　　楊建林主任所在的北京同仁醫院，也是試點醫院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題。“因為醫藥費用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環節。”

　　據他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環節，正在“逆向淘汰”一些經濟實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經很難找到了。”

　　據披露，之所以如此，是因為每種藥品從研發、生產到上市，都要經歷生產商、采購商和經銷商等環節。在定價部門、招標部門、醫院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經常要以高額投入來“打通”這些環節。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。

　　在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。

　　“另外一個關鍵問題是，醫生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15%加價來補。你取消了醫院加價，國家就要給予資金支持。”楊建林主任認為，否則，其他變相的加價還會涌現。

　　“據我所知，為了彌補收入不足，一些醫院已經出現了掛號費上漲的問題。這說明單方面強調藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。

　　“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎

　　講述者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院核醫學科主任醫師 李春林

　　去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫療”的醫保支付方式，被衛生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

　　“套餐”怎么吃?

　　通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫院“埋單”。

　　“以前按項目收費，醫生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現在試點按單病種限價收費，在我們醫院，對遏制‘大處方’是有效的。”李春林醫生所在的友誼醫院，正是試點醫院之一。他告訴國內青年報記者，“但我國現在的醫療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點**。”

　　比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果?李春林醫生所在的醫院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規范全部列出來，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。

　　“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜?順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫生的負擔。”他的一位在北大人民醫院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥;流程上寫著用1個注射器，結果用了兩個注射器;再加上很多并發癥是難以預測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應千差萬別的病人和千變萬化的突發情況嗎?”

　　此外，李春林認為，限價也不利于先進醫療技術的使用。“合理的醫療流程和機制，要用技術來承擔，但設置上限后，費用不足以使用先進技術，這時醫生就會采取保守治療方案，對患者不利。”

　　他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫生首先要作科學判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫保只撥給醫院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術。在沒搞明白病情的前提下手術，是非常嚴重的問題。”

　　李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務、營養、環境等條件是保證不了的。”

　　權衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并治療‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫保。”

　　病人“逃單”由醫院科室分擔不是長久之計

　　講述者：北京積水潭醫院骨科住院醫生 李毅(化名)

　　“醫生，快救救他!”“請先掛號付費。”僅想象這一幕，就會刺痛不少人的心。而在絕大多數公立醫院實行“先付費，后看病”政策的今天，它很容易在一些醫院上演，并成為公眾指責“醫德淪喪”的一個佐證。

　　北京積水潭醫院骨科住院醫生李毅告訴國內青年報記者，醫院實行掛號-付費-診療-取藥流程，其立足點，并非公眾想象的那般“唯利是圖”。

　　“走這一系列手續，首先是雙方締結醫患合同的需要。合同成立了，意味著醫生有責任對患者進行診治，患者也有權利要求醫生診治。”他說，按流程走，醫生和患者都會受到保護。“對病人而言，醫生對病人的一切重要醫療行為：縫合、救治、手術，都要經過家屬簽字，不能‘亂實施’;對醫生來說，如果沒簽字就診治，治好了家屬千恩萬謝，一旦出了事，家屬會因你擅自做主而‘秋后算賬’。”

　　但李毅強調，這套流程并不那么機械，“面對重癥病人，搶救是不能拖延的，這時醫院是允許‘先診療、后付費’的。”

　　他向記者“交了個底”：“出于職業本能，醫生對重癥病人肯定會沖上去，醫療費用先替病人墊付，這時流程并不與它沖突。在我們醫院，常有這類情況。”

　　他的一位同行舉例告訴國內青年報記者，在他們醫院，前段時間有一個20多歲的農村小伙子，打工受重傷后送來救治，情況非常嚴重，但沒有勞動合同，沒有醫保。“在我們看來，那是一條鮮活的生命，他才20幾歲，正是人生最美好的時候，誰也做不到眼睜睜地看著他去世。我們當時就對他進行了吸氧等基礎護理，經搶救最后治愈了。但他實在付不起醫療費用，最后他的費用就由科室分擔了。大概幾萬元的治療費用，他自己只花了2000多。”

　　這樣的事情不僅這一件，各家醫院經常會有先欠著、事后補交的情況。但李毅醫生也坦承，光靠科室經費負擔“學雷鋒”，不是長久之計。

　　“絕大多數病人都沒問題，但確實有極少數危重病人會‘逃單’、‘拒單’。這筆錢沒人掏，怎么辦?”他告訴記者，這時，多數只能由醫院的各個科室或個人負擔。“但是，現行醫療制度是醫院自負盈虧，國家的投入十分有限，所以，這樣的情況不能太多，多了真的負擔不起。”

　　他的同行也向記者坦承：“一年讓我學一次雷鋒，行。但如果醫生值個夜班就墊1000塊錢，每月幾千元的基本工資，確實困難。從科室獎金、經費里扣，科室主任的臉色準不好看，醫生出了力不落好，誰受得了?”

　　“你一輩子趕上一個窮人，墊了應該。但天天遇見這種情況，力不從心。”李毅說。

　　他建議，“國家要讓老百姓都看得起病，還需要加大對醫療事業的投入，一方面爭取人人都上醫保，農民也要上醫保;另一方面，改善醫院自負盈虧的制度，國家供養醫護工作者，從而保持醫療工作的公益性。”

　　“所謂‘先付費，后看病’不是加劇醫患關系的因素，只要國家肯投入，可以對具體特困病人申請國家資助、基金救濟，相信醫患關系會有所緩和。”李毅說，“醫生的工作就是治病救人，這個本職不會改變。”

　　“三甲”醫院該用來治療，基層醫院該用來養病

　　講述者：北京積水潭醫院骨科住院醫生 李毅(化名)

　　“病人一有病，排隊掛號、候診、取藥都排大長隊，動輒就用一天工夫。等待的結果是，只見了醫生5分鐘，感覺自己沒受到重視，怨聲載道，這樣的情況實在太多了。”北京積水潭骨科醫生李毅，這樣概括他眼中的“看病難”。

　　在他看來，“看病難”的直接原因是大多數患者生了病，習慣于盲目找大醫院。“但事實上，有些病癥不一定要看專家號，有的在縣級醫院——甚至社區醫院，完全可以解決。”

　　醫改專家早已提出，“看病難”現象說到底，是醫療資源配置不合理造成的。大醫院有好醫生、好設備，這在根本上決定了患者“寧愿協和蹲一天，不愿回縣醫院”。相應地，大醫院的醫療資源被浪費，小醫院的醫療資源卻沒用上。

　　但在李毅看來，原則上，“三甲”醫院應該只負責治療，不負責養病，養病更多應該是縣級醫院、社區醫院的事。

　　“一所醫院的醫療器械數量和專家人數是有限的，大家都等著專家看病，實質上是患者與患者間在爭搶醫療資源，在搶醫生。小病占去了專家的一大部分時間，他能留給真正需要的患者的時間，就被大大壓縮了。”

　　李毅醫生告訴國內青年報記者，醫生們常說“不怕誤診，就怕漏診”，這也是當前一些基層醫院醫生身上的“薄弱環節”。“誤診后果很嚴重，對于疾病的敏感性，基層醫生是不夠的，而且在診斷無把握的情況下，盲目治療也是問題所在。”

　　但在基層醫院養病，對患者卻是個不錯的選擇。

　　“基層醫院和大醫院相比，床位費便宜，一些藥品價格也低。”他說。衛生部公布的《2011年我國衛生事業發展統計公報》顯示，基層醫院的門診病人次均醫藥費用是81.5元，住院病人人均醫藥費用是2315.1元，住院病人日均醫藥費用是228.1元;二級醫院的這三項費用分別是147.6元、4564.2元、489.0元;三級醫院則是231.8元、10935.9元、912.0元。

　　此外，基層醫院也可以發揮中醫藥方面的優勢，副作用小、降成本效果好。在基本社區醫療服務中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復問題，往往“物美價廉”。

　　我國醫改“十二五”規劃中提出，爭取到2015年，實現“大病不出縣”。

　　怎么做到這一點?

　　李毅醫生認為，這必須提高基層醫護人員的專業水平。“只有專業水平能滿足病人的需要時，才會有更多患者到社區醫院、縣級醫院就診。其次，政府要加大投入力度，提高基層醫生的待遇。待遇是引進人才的重要保障，人才是提高醫療水平的重要前提。”

　　而基層醫院要吸引人才，必須加大投入，提高“赤腳醫生”的待遇。李毅舉例說：“我所在的醫院，屬于北京市很不錯的醫院，我的收入也就是4000元左右，經濟壓力已經很大了。說到基層醫院的醫生，收入在一兩千元左右，解決家庭生活也許都成問題。

　　“在這樣的條件下，是不可能要求醫護人員提高從業素養、護衛職業精神的。”他說。