手輔助腹腔鏡外科治療結直腸癌的技術優勢和應用前景

　　時間：[2012-4-6]

　　隨著微創外科技術的發展，在腹部外科領域，手輔助腹腔鏡手術(HALS)已應用于肝脾切除術、胃切除術、結直腸手術等。2011年12月～2012年3月,我科對4例結直腸癌患者進行了手輔助腹腔鏡結直腸癌治療術，手術順利，所有病人均痊愈出院。此項手術的實施成功填補了我市醫療系統的一項技術空白。現就手輔助腹腔鏡手術(HALS)的技術優勢和應用前景報告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料　我科所行手術病人均為結直腸癌患，共4例，其中男3例，女1例;年齡分別為65、67、69、78歲。其中橫結腸癌1例，乙狀結腸癌2例，直腸癌1例。患者術前均行結腸鏡檢查和病理活檢證實為惡性腫瘤。

　　1.2　方法　所有手術均采用氣管插管全麻。經上腹腹直肌(跨臍)做一個5cm長的“小口”并安放HandPort手輔式裝置，也就是我們俗稱的“藍蝶”，左手經此進入腹腔。臍窩10mm戳孔作為觀察孔，臍上5cm處正中或偏左12mm戳孔作為主操作孔。采用電鉤根據腸系膜上血管之投影切開系膜前葉，暴露腸系膜上血管，分離出腸系膜下血管，將其根部的脂肪淋巴組織向腸端方向清掃，用鈦夾在其根部結扎斷離，利用“藍蝶”進行開放性操作，如腫瘤切除及腸管吻合等。

　　1.3 手術安全性及并發癥比較　4例均未出現術后并發癥，術后痊愈出院。平均住院時間為術后6天。住院費用較同類開放手術無明顯差別。

　　2 討論

　　腹腔鏡輔助結直腸切除術(laparoscopic-assisted colectomy，LAC)應用于結直腸癌的治療領域已有多年的歷史，其技術可行性和安全性被越來越多的國際多中心隨機前瞻臨床試驗證實，因其相對于開腹手術具有縮短住院時間、加快術后恢復、降低術后并發癥、減少術后麻醉用藥量、微創、美容等優點，被大眾逐漸認同及醫生廣泛采用。 但其操作技術復雜、 手術時間較長、學習曲線高、缺少觸覺等不足也成為臨床推廣的障礙。

　　手輔助腹腔鏡外科(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)技術的出現很好地解決了上述難題。HALS 將腹腔鏡微創技術和傳統的開腹手術最大限度的結合，成為微創技術領域飛躍性的突破，是對腹腔鏡技術有益的補充，使患者獲得更好的微創治療及臨床獲益。其自身特點包括：

　　1. LAC 適宜的結直腸切除手術，幾乎都有HALS的用武之地，HALS 技術可以極大地縮短手術時間、 較好地控制術中出血、降低中轉開腹比例，提高手術安全及減少術后并發癥，進而提高治療效果。

　　2.HALS技術的優勢。LAC 治療結直腸癌較傳統開腹手術的優勢在于圍手術期并發癥較少、術后恢復快、住院時間短。HALS 技術同樣具有上述優勢，尤其在縮短住院時間方面更為突出。有分析發現，HALS 組患者的住院時間較開腹手術組平均縮短2~4天。HALS 彌補了LAC中觸覺缺失的不足，對術中解剖位置的準確判斷有了更直觀的體驗，視覺與觸覺的結合大大提高了手術進程和安全性。借手的觸覺，即便腔鏡視角有了較大幅度的改變，術者也能很快適應。HALS 對術中切緣的判斷和確定更加準確，尤其對直腸腫瘤下切緣的確定顯得尤為重要，可充分確保腫瘤切除的切緣安全。HALS另一突出的優勢在于，術者的手和腔鏡精細器械的配合，更容易控制術中出血，從而避免血管和鄰近臟器的損傷，進而極大地降低中轉開腹的比例。HALS的創立使術者的手可自由進入腹腔而不破壞氣腹，從而在開腹手術和復雜的腹腔鏡手術之間架起了橋梁，其優勢在于術者保留了敏感的手指觸覺反饋，便于觸診病變的臟器、分離組織、牽拉臟器、易于顯露術野、有效控制出血、快速移動臟器。克服了傳統腹腔鏡手術的技術困難，可完成復雜的手術。HALS可明顯降低腹腔鏡手術的難度，卻可保留微創手術的優勢，可以減少術中出血量及術后并發癥的發生，縮短住院時間。

　　綜上所述，HALS充分發揮和集中腹腔鏡手術和開放手術的優勢，揚長避短，變難為易，HALS手術術中出血少，術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后下床活動時間均短于正常開腹手術。這些均表明HALS具有良好的微創效果，術后出血少、恢復快、住院時間短，可大大減少護理工作量。創傷小、出血少、術后恢復快，患者與家屬均滿意。目前HALS 已經成為結直腸腫瘤微創外科領域有益的補充和進步，被越來越多地應用于臨床實踐中，其安全性、可行性已得到循證醫學的認可，HALS 拓寬了微創外科領域在結直腸腫瘤中的應用， 顯示了更廣闊的應用前景。在今后的工作中，我科將進一步深入開展此項技術，爭取更廣闊的臨床應用!