各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，提高審核質(zhì)量，統(tǒng)一全市審核標(biāo)準(zhǔn)，我們對部分區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的關(guān)于個(gè)別藥品、診療項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用及審核結(jié)算中的問題進(jìn)行了整理，制定了相應(yīng)的處理辦法并得到了醫(yī)療保險(xiǎn)處的確認(rèn)。現(xiàn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　一、《藥品目錄》中“限二線用藥”的問題

　　《藥品目錄》中規(guī)定了：“對于‘報(bào)銷限制內(nèi)容’一欄標(biāo)注了‘限二線用藥’的藥品，基金支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。”醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核中有了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按上述規(guī)定用藥的病歷記錄、病程記錄等依據(jù)的，方可對其相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行拒付。

　　二、 開藥量的問題

　　北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：“開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動(dòng)不便的可開兩周量。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。”

　　對于十種慢性病的開藥量問題，為方便參保人員就醫(yī)，減少就診頻次，對于上述十種慢性病患者，其伴隨癥或并發(fā)癥需要長期服用同一類藥物的，可按上述政策執(zhí)行，即開藥量可放寬到不超過一個(gè)月量。例如：冠心病患者伴有高脂血癥;糖尿病患者繼發(fā)周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、眼病、腎病;高血壓患者繼發(fā)腎病等。

　　三、 急診留觀的問題

　　為推進(jìn)“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”的工作，2010年10月下發(fā)了《關(guān)于社會(huì)保障卡住院就醫(yī)結(jié)算有關(guān)政策調(diào)整的通知》 (京人社醫(yī)發(fā)[2010] 255號(hào))，其中規(guī)定：“參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”即辦理急診留觀或住院手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行，在此之前發(fā)生的持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的急診費(fèi)用按普通門急診費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行。

　　二O一一年十月二十四日