肺動脈高壓的主要病因
時間：2015-02-09來源：求醫網
肺動脈血流量增加(35%)：
(1)左向右分流的先天性心血管異常：房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉，長期性動脈干。
(2)后天獲得性心內分流：主動脈瘤破裂或主動脈Valsalva動脈瘤破入右心室或右心房，心肌梗死后室間隔穿孔(缺損)。
肺周圍血管阻力增加(20%)：
(1)肺血管床縮小：各種原因引起的肺動脈栓塞。
(2)肺動脈管壁病變：①肺動脈炎：雷諾綜合征，硬皮病，局限性皮膚內鈣質沉著，雷諾現象，指(趾)硬皮病及毛細管擴張綜合征(CREST綜合征)，類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，多發性神經炎，皮肌炎，肉芽腫動脈炎，嗜酸粒細胞增多癥，大動脈炎。②原發性肺動脈高壓：叢性肺血管病，微血栓形成，肺靜脈堵塞病。③肺動脈先天性狹窄。
(3)肺纖維化或肺間質肉芽腫：彌漫性肺間質纖維化，放射性肺纖維化，粟粒性肺結核，塵肺，肺癌，肺囊性纖維化，特發性含鐵血黃素沉著癥等。
(4)低氧血癥致肺血管痙攣：①慢性阻塞性肺病：慢性支氣管炎，肺氣腫，支氣管哮喘。②呼吸運動障礙：胸膜病，胸廓畸形，多發性脊髓灰質炎，肌萎縮，肥胖癥。③高原缺氧。(5)血黏度改變：血漿黏度增加，紅細胞增多癥，紅細胞積聚性增加，紅細胞硬度增加。
肺靜脈壓增高(25%)：
(1)肺靜脈堵塞：縱隔腫瘤或肉芽腫病，縱隔障炎，先天性肺靜脈狹窄。
(2)心臟病：左心功能不全，二尖瓣狹窄或閉鎖不全，二尖瓣環鈣化，左房黏液瘤，三房心。
發病機制
1、發病機制：
肺循環包括右心室，肺動脈，毛細血管及肺靜脈，其主要功能是進行氣體交換，血流動力學有以下四個特點：①壓力低：正常靜息時肺動脈壓力為 19/16mmHg，平均壓為(12±2)mmHg，收縮壓不超過25mmHg，為主動脈的1/6，肺血管灌注壓也低，肺動脈和左心房間壓力差僅 6mmHg，為正常主動脈壓力的l/7～1/10。②阻力小：因肺血管短，管壁薄，擴張度大，故血流阻力小，正常人肺血管阻力為體循環阻力的1/5～l /10。③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠較體循環為短，故流速快。④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%。
肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量+左心房壓力
因此，肺動脈壓力高低決定于肺血管阻力，肺血流量和左房壓力，肺動脈大致包括3種口徑和結構的血管，即外徑>1000μm的彈力型動脈，介于 100～1 000μm的肌型動脈和外徑<100pμm的細小動脈，肌型動脈和細小動脈是影響肺動脈壓的重要部位，肺動脈壓的形成機制非常復雜，可分為以下幾種情況：
(1)高動力性肺動脈高壓(肺血流量增加)：由于肺循環有低阻，低壓，高容量特點，肺血管能適應肺血量的增加，而不致使肺動脈壓有明顯波動，但也有一定限度，當心排血量增加2～3倍時，平均肺動脈壓只增加20%～50%，增加4～5倍時，肺動脈壓可增加1倍，如果長期持續血流量增加，使血管擴張，久之，能引起肺動脈結構的改變而成為不可逆性，肺血流量增加引起的肺動脈高壓，多見于左向右分流的先天性心臟病或體循環有大的動靜脈瘺(Eisenmenger綜合征)，休息時肺循環壓大多正常，在運動時心輸出量明顯增加，如伴有血管痙攣或血管床減少，血管容量代償性擴張受限則肺動脈壓急劇上升。
(2)高阻力性肺動脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：
①肺血管床減少：肺血管儲備能力大，擴張性大，當血管床減少70%以上才會出現明顯肺動脈高壓。
A.血管外壓迫：各種彌漫性肺間質病變如肺纖維化，肺肉芽腫和肺浸潤等，通過擠壓，引起支氣管張力改變，肺泡內壓升高，瘢痕組織收縮，肺組織腫脹或腫塊壓迫等使肺部小血管狹窄和閉塞。
B.血管本身原因：嚴重肺氣腫肺泡隔斷裂，許多肺泡融合成大泡，該部毛細血管伸展而纖細，或由血管壁本身炎癥或浸潤性病變，小動脈內膜增生及中層肥厚。
C.血管內栓塞：小動脈炎后機化致肺小動脈閉塞，以及肺動脈主干與小血管栓塞或血栓形成。
②肺血管收縮：肺血管收縮是引起肺動脈壓增高的最重要原因，低氧血癥是引起肺毛細血管收縮的強烈刺激因素，從而引起血管阻力增加，導致肺動脈高壓，通過慢性阻塞性肺疾病(COPD) 病人觀察，肺動脈高壓與肺動脈血氧飽和度(SaO2)密切相關，當SaO2<80%時，有2/3病人肺動脈壓升高，SaO2<75% 時有95.4%病人肺動脈壓升高，高原性肺動脈高壓也是由低氧所致，空氣中含氧量與海拔高度有關，在海拔3400m處，空氣中氧分壓為100mmHg，海拔5000m處，空氣中氧分壓為80mmHg，初到高原地區由于急性缺氧可發生急性肺水腫，久之，引起不可逆性肺動脈壓升高，缺氧引起肺血管收縮可能與以下因素有關：
A.自主神經機制：肺血管受腎上腺素能交感神經和膽堿能副交感神經支配，肺小動脈周圍有腎上腺素能α與β受體，當血液中氧分壓降低，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度升高時，通過刺激主動脈體，頸動脈竇將沖動傳入丘腦下部交感神經中樞，反射性引起肺動脈收縮，在酸中毒情況下，血管對缺氧收縮反應明顯增加。
B.體液因素：缺氧時肺內肥大細胞增殖，數量增加，生成組胺能力加強，出現脫顆粒現象，釋放出組胺及5-羥色胺，直接影響細胞膜，使細胞內鉀離子丟失，細胞內鈣離子增加，導致肌肉興奮性增高，缺氧時前列腺素在肺內濃度升高，其中前列腺素F2a(PGF2a)和血栓素(TXA2)等為強力的肺血管收縮劑，可直接影響鈣離子對平滑肌的興奮和收縮作用并可使血小板凝集，促使血栓形成，增加血管阻力，缺氧時肺內血管緊張素Ⅰ轉換酶活動增高，使血管緊張素Ⅱ增多，引起肺血管收縮，體循環壓力增加，也是肺動脈壓力增高的重要原因。
C.細胞因素：缺氧時ATP生成減少，細胞膜ATP酶活性降低，使肺動脈平滑肌丟鉀潴鈉，致負性膜電位下降，提高了肌肉興奮性，同時在低氧酸中毒時血中游離鈣離子增加，促使鈣離子進入平滑肌細胞內，啟動收縮裝置，均可使血管收縮，阻力增加，導致肺動脈高壓。
③肺血管彈性降低：長期缺氧使肺動脈持久性收縮或支氣管炎癥擴散累及肺小動脈，可導致肺血管器質性損害，尤其內徑為300μm以下的小動脈，使平滑肌水腫，變性，壞死，彈力板斷裂及內皮細胞和彈力組織增生，纖維化，甚至管腔閉塞，致血管壁增厚，僵硬，直徑小于80μm的肺細小動脈出現中膜肌層，均可使管壁順應性下降，增加了血管阻力。
④血液黏度增加：可見于原發性紅細胞增多癥或長期低氧引起繼發性紅細胞增多癥使血液黏度增加，當血細胞比容>50%可使肺血管阻力增加。
(3)肺靜脈高壓(毛細血管后性肺動脈高壓)：由于肺循環特點所決定肺動-靜脈間壓差很小，只有2～10mmHg，因而某些疾病使肺靜脈壓升高時肺動脈壓也相應升高，常見于二尖瓣病變，三房心，左房黏液瘤，也可發生于長期左室功能不全，左室順應性低下等，當肺靜脈壓升高時肺小動脈反應性收縮或發生于肺基底部間質纖維化使肺血管床受擠壓，也是形成肺動脈高壓的原因，左房壓稍增加對肺動脈壓影響不大，若增加1倍才會影響肺動脈壓。
2、病理改變：
任何原因引起的肺動脈高壓只要有足夠的嚴重程度和時間，均可引起肺小動脈和肌型小動脈解剖和結構上的變化，管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴張，就病理形態學而言，主要分4大類：
(1)致叢性肺動脈病：此類型最常見于左向右分流的先天性心臟病，也可見于肺動脈血來源于主動脈分支的肺隔離癥及典型的原發性肺動脈高壓，偶見于肝硬化門靜脈高壓，門靜脈血栓及血吸蟲，艾滋病等，組織學特點是肌型肺動脈中層肥厚，內膜增生，形成同心板層樣排列的內膜纖維化，管腔阻塞，細動脈機化，血管擴張性病變，類纖維素壞死及叢樣病變形成，該處血管呈局限性擴張，管壁僅由一層薄的彈力膜構成盤曲的擴張血管，易發生血栓，血栓機化內皮細胞進入血栓形成海綿狀血管瘤。
(2)栓塞性和血栓性肺血管病：肌型肺動脈中層肥厚常不明顯，有新老血栓，血栓機化后形成偏心性斑塊樣內膜纖維化，再形成纖維間隔。
(3)肺靜脈高壓性肺血管病：任何能阻滯靜脈血流的疾病均可引起基本相似的肺血管病變，如二尖瓣病變，左房黏液瘤，左心衰竭及縱隔纖維化等，不僅累及肺動脈，肌型動脈，細動脈，淋巴管，肺組織也受累，肌型肺動脈中層肥厚，細動脈機化，嚴重內膜纖維化，肺靜脈中層增厚動脈化及內膜纖維化。
(4)缺氧性肺動脈高壓性肺血管病：肺血管病變主要限于較小血管，細動脈機化，內膜有縱行平滑肌細胞束或層，類似病變也可見于小靜脈，較大的肌型肺動脈可能正常或輕微中層肥厚
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