乳腺癌的主要治療手段

　　一、外科手術治療

　　手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，術式有多種，對其選擇尚乏統一意見，總的發展趨勢是，盡量減少手術破壞，在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形，無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以治療為主，保留功能及外形為輔的原則。

　　(一)手術適應癥

　　Halsted首創乳癌治療術，因手術合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式，近半個世紀以來，對乳癌術式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面，至今仍爭論不休，乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術，術后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效，但是否作為早期乳癌的常規治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結論。

　　(二)手術禁忌癥

　　1、全身性禁忌癥：①腫瘤遠處轉移者，②年老體弱不能耐受手術者，③一般情況差，呈現惡液質者，④重要臟器功能障礙不能耐受手術者。

　　2、局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現下列情況之一者：

　　①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半。

　　②乳房皮膚出現衛星狀結節。

　　③乳腺癌侵犯胸壁。

　　④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移。

　　⑤患側上肢水腫。

　　⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移。

　　⑦炎性乳腺癌，有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內;②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚，深部組織粘連。

　　(三)手術方式

　　1、乳腺癌治療術：1894年Halsted及Meger分別發表乳腺癌治療術操作方法的手術原 則：①原發灶及區域淋巴結應作整塊切除;②切除全部乳腺及胸大，小肌;③腋淋巴結作整塊徹底的切除，Haagensen改進了乳腺癌治療手術，強調了手術操作應特別徹底，主要有①細致剝離皮瓣;②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大，小肌切斷，向外翻起;③解剖腋窩，胸長神徑應予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留;④胸壁缺損一律予以植皮，術中常見并發癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時，過于接近腋靜脈主干所致，因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要，②氣胸：在切斷胸大肌，胸小肌的肋骨止端時，有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸，術后并發癥有：①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致，可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續負壓引流而防止，②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發生原因，皮膚缺損較多時，宜采用植皮，③患側上肢水腫，患側上肢抬舉受限：主要是術后活動減少，皮下疤痕牽引所致，因此，要求術后及早進行功能鍛煉，一般應在術后一個月左右基本可達到抬舉自如程度。

　　2、乳腺癌擴大治療術：乳癌擴大治療術包括乳癌治療術即治療術及內乳淋巴結清除術，即清除1&mdash4肋間淋巴結，本時需切除第二，三，四肋軟骨，手術方式有胸膜內法及胸膜外法，前者創傷大，并發癥多，因而多用后者。

　　3、仿治療術(改良治療術)：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌，Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者，亦可選擇應用。

　　(1)Ⅰ式：保留胸大肌，胸小肌，皮膚切口及皮瓣分離原則同治療術，先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋側，然后行腋淋巴結清除，清除范圍基本同治療術，胸前神徑應予保留，最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。

　　(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌，皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4，5，6肋的附著點并翻向上方以擴大術野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點，以下步驟同治療術，但須注意保留胸前神經及伴行血管，最后將全乳腺，胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。

　　二、放射治療

　　放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一，與手術治療相比較少受解剖學，病人體質等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響，用目前常用的放療設施較難達到&ldquo完全殺滅&rdquo腫瘤的目的，效果較手術遜色，因此，目前多數學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療，放射治療多用于綜合治療，包括治療術之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療，近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與治療術無明顯差異，放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用。

　　(一)術前放射治療

　　1、適應癥

　　(1)原發灶較大，估計直接手術有困難者。

　　(2)腫瘤生長迅速，短期內明顯增長者。

　　(3)原發灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。

　　(4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。

　　(5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例。

　　(6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者。

　　2、術前放療的作用

　　(1)可以提高手術切除率，使部分不能手術的患者再獲手術機會。

　　(2)由于放射遏制了腫瘤細胞的活力，可降低術后復發率及轉移率，從而提高生存率;

　　(3)由于放射，延長了術前觀察時間，有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術。

　　3、術前放療的缺點

　　增加手術并發癥，影響術后正確分期及激素受體測定。

　　4、術前放療的應用方法

　　術前放射應盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護正常組織，減少并發癥，放射技術方面，目前多數采用常規分割，中等劑量，一般不用快速放射或超分割放射，放射結束后4～6周施行手術較為理想。

　　(二)術后放射治療

　　治療術后是否需要放射，曾經是乳腺癌治療中爭論最多的問題，近年來，較多作者承認術后放療能夠降低局部，區域性復發率，自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療，術后輔助化療廣泛應用，術后放射已不再作為治療術后的常規治療，而是選擇性地應用。

　　1、適應癥

　　(1)單純乳房切除術后;

　　(2)治療術后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者。

　　(3)治療術后病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數一半以上或有4個以上淋巴結轉移者。

　　(4)病理證實乳內淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區)。

　　(5)原發灶位于乳房中央或內側者作治療術后，尤其有腋淋巴結轉移者。

　　2、放療原則

　　(1)Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌治療術或仿治療術后，原發灶在乳腺外象限，腋淋巴結病理檢查陰性者，術后不放療;腋淋巴結陽性時，術后照射內乳區及鎖骨上下區;原發灶在乳腺中央區或內象限，腋淋巴結病理檢查陰性時，術后僅照射內乳區，腋淋巴結陽性時，加照鎖骨上下區。

　　(2)Ⅲ期乳腺癌治療術后，無論腋淋巴結陽性或陰性，一律照射內乳區及鎖骨上下區，根據腋淋巴結陽性數的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。

　　(3)乳腺癌治療術后，腋淋巴結已經清除，一般不再照射腋窩區，除非手術清除不徹底或有病灶殘留時，才考慮補加腋窩區照射。

　　(4)放療宜在手術后4～6周內開始，有植皮者可延至8周。

　　(三)放射治療為主的治療

　　以往對局部晚期腫瘤，無手術指征者作放射治療，往往是姑息性的，近年來，隨著放射設備和技術的改進及提高，以及放射生物學研究的進展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高，目前，開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向治療性，多數作者認為對原發灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術加放療，對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純乳房切除可提高療效。

　　(四)復發，轉移灶的放射治療

　　乳腺癌術后復發是一個不良征兆，但并非毫無希望。

　　適當的局部治療可以提高生存質量，延長生存期，照射方面，大野照射比小野照射療效好，應當盡量采用大野照射，對于復發病例，應當使用放射，化療綜合治療，尤其對于發展迅速的復發病例，乳癌發生遠處轉移時首先考慮化療，適當地配合放射可緩解癥狀，減輕病人痛苦，如骨轉移病人經放療后疼痛可減輕或消失，對于有胸，腰椎轉移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發生。