小兒腎病綜合征治療原則

　　(一)治療

　　對激素耐藥的腎病患者，應做腎活檢了解腎病變性質以指導治療。

　　1.飲食療法

　　原則是供給熱量充足的低蛋白，低脂肪飲食，合理的飲食構成比是碳水化合物>60%(其中蔗糖少于1/3，高纖維加多糖至少占1/2);蛋白質8%～10%(即每天1.2～1.8g/kg，優質蛋白為宜);脂肪<30%(即每天2～4g/kg，植物油占1/2)，此外，應補充鈣，鐵，鋅等微量元素及維生素D制劑等。

　　2.藥物治療

　　(1)糖皮質類固醇制劑：目前仍為誘導腎病緩解的優選藥物，一般選用中效制劑潑尼松(Prednisone)或潑尼松龍(Prednisolone)，方案：

　　①短程療法：即給予潑尼松(每天2mg/kg;最大劑量≤60mg/d)，4周獲完全緩解者改為間歇療法(原量隔天晨頓服)，漸減至停，總療程8～12周，適用于對激素敏感的**病例，如治療失敗，應改為中-長程療法，

　　②中-長程療法： A.誘導治療：給予足量潑尼松(每天2mg/kg，≤60mg/d)4～8周(即使對潑尼松十分敏感，足量療程至少4周);如足量8周尿蛋白仍不陰轉，可繼續延長足量療程至10周，最長不超過12周，某些病例可獲完全緩解(遲反應)， B.間歇療法：對激素誘導治療緩解者，可改為間歇療法，即隔天晨頓服原量，以后每2周遞減2.5～5mg，直至停藥，總療程6個月(中程)，對激素不敏感的病例，可采用隔天慢減量的間歇療法，總療程1年或更長(長療程)，

　　③甲潑尼龍沖擊療法：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)為高效，短作用制劑，有強大的抗炎，遏制免疫及改善腎功能作用，治療方案是每次給予15～30mg/kg溶于10%葡萄糖溶液中(1h進入)，1次/d，3天為一療程，間隔1～2周，必要時可重復第2，第3個療程，沖擊療法過程中需用心電監測，并需注意該藥的其他副作用，

　　④拖尾巴療法：近年有人主張對勤反復的腎病綜合征患者采用此療法，此療法的激素劑量是≤0.5mg/kg(如：5～10mg，隔天1次)，此小劑量系>反復閾值量，長療程維持，這種療法副作用小，不僅減少了反復次數，而且一旦反復，病情易于控制達緩解。

　　(2)免疫遏制劑：免疫遏制劑的應用可明顯降低腎病的復發，緩解時間延長，但免疫遏制劑的副作用不可忽略，需掌握適當劑量和時機，青春發育期慎用，

　　①環磷酰胺：是免疫遏制劑中優選藥物，使用后可增加腎病患者對激素治療的敏感性，即所謂的“軟化”作用，

　　A.口服法：每天2.5mg/kg，1次/d，晨服，總劑量≤每天200mg/kg(療程2～3月)，

　　B.靜脈法：每次0.5g/m2，每月1次，療程半年(6次)，適用于微小病變型腎病，

　　②苯丁酸氮芥：每天0.1～0.2mg/kg，口服，總量<10mg/kg，

　　③硫唑嘌呤：每天1～3mg/kg，療程3個月，或硫鳥嘌呤(6-TG)：每天1.5mg/kg，療程還有待探討，

　　④環孢素(cyclosporine，CS)：近年有報道將此藥用于治療激素依賴性腎病綜合征患者，觀察表明CS低劑量不僅減少了復發率，而且多數病人的生長不受影響，還減少了肥胖等激素副作用，但藥價昂貴，且有腎毒性等副作用，使此藥的應用受限，CS的治療方案是在激素治療緩解開始用CS，劑量是每天3～5mg/kg，然后調整到200～400mg/ml血水平維持6個月(高劑量CS);然后CS減量至每天2.5mg/kg，用12個月(低劑量CS)。

　　(3)其他：

　　①中成藥：

　　A.雷公藤多甙片：每天1mg/kg(<40mg/d)，療程8～12周，減半量再服用12周停藥，用于對激素治療無效的病例以及腎活檢證實為系膜增生型腎病患者，

　　B.阿魏酸哌嗪(保腎康)(50mg/片)：每天10mg/kg，療程3個月或更長，降血漿纖維蛋白原有效，

　　C.川芎嗪(50mg/片)：每天10mg/kg，療程尚待探討，有報道此藥可降低血白介素-2(IL-2)水平，有助于腎病緩解，

　　②免疫增強劑：用于反復感染的病人，

　　A.轉移因子：1支/次，每周2次，肌注，療程4～8周，

　　B.胸腺素(胸腺肽)：5mg/次，1次/d，靜注，用前需作皮試，療程2～4周，

　　③降脂藥：如煙酸肌醇酯0.2/次，3次/d。

　　3.對癥支持療法

　　(1)輸注血漿，人血丙種球蛋白等：用于反復感染的患者。

　　(2)低分子右旋糖酐：50～200ml/d，1次/d，可降低血液黏滯性,防止血栓形成。

　　(3)利尿療法：酌情給予呋塞米(速尿)，每次1mg/kg，肌注或稀釋后靜注。

　　(4)人血白蛋白靜脈輸注療法：現存在爭議，過去一直認為，輸注人血白蛋白可補充尿中蛋白的丟失，輸注后用呋塞米(速尿)能達較好利尿效果，最近報道認為，如輸注人血白蛋白>20g/d，可致蛋白過負荷性腎病，損傷腎小球上皮細胞，微小病變型腎病患者輸注人血白蛋白后，可出現兩種不良后果：一是由于人血白蛋白輸注干擾了潑尼松的藥代動力學，因此可延緩對皮質類固醇治療的反應，第二種可能是由于人血白蛋白輸注損傷了腎小球上皮細胞，從而引起了一種較長期，持續的病理變化，表現為頻繁的復發。

　　4.并發癥的治療

　　(1)防治感染：是降低病死率的重要環節，除細菌感染外，要提高對條件致病菌感染的認識，及時做出正確診治。

　　(2)合理膳食：注意保證病人的飲食有足夠的熱卡和合理化的結構比，補充必要的維生素和微量元素。

　　(3)抗凝療法：當病人有嚴重低白蛋白血癥和嚴重高膽固醇血癥時，多同時有高水平的血漿纖維蛋白原，注意檢查凝血酶原時間，血小板計數和血漿纖維蛋白原以指導和監測以下抗凝療法的使用，避免發生出血副作用，抗凝療法包括以下藥物組成：

　　①抗凝劑：肝素，華法林，香豆素等，

　　②纖溶藥物：尿激酶，蝮蛇抗栓酶，阿魏酸哌嗪(保腎康)等，

　　③血小板解聚劑：雙嘧達莫(潘生丁)，阿司匹林等。

　　(二)預后

　　半個世紀以來，有效抗菌藥物，腎上腺皮質激素和免疫遏制藥相繼問世，使小兒腎病綜合征的預后轉歸有了顯著好轉，5年病死率由無抗菌藥物年代的60%～70%，下降到潑尼松應用年代的10%左右;免疫遏制藥應用后病死率又進一步下降，尤其是微小病變型，應指出本征預后轉歸和激素耐藥否及其病理類型密切相關，根據Habib等(1971)1～18年追蹤觀察，發展成慢性腎衰或死亡的病例，微小病變占7%，局灶節段性硬化占38%，膜性腎病及膜增生性腎炎分別占80%及41.5%。