大咯血(咳血,咯血)
大咯血的治療原則及方案
時(shí)間:2015-03-04來源:求醫(yī)網(wǎng)
1.一般處理:對(duì)大咯血病人要求一定臥床休息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位,并做好解釋工作,消除病人的緊張和恐懼心理??┭陂g,應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動(dòng),以免途中因顛簸加重出血,窒息致死。同時(shí),還應(yīng)鼓勵(lì)病人咳出滯留在呼吸道的陳血,以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張,可用小劑量鎮(zhèn)靜劑,如地西泮2.5mg,口服,2 次/d,或地西泮針劑10mg 肌注。對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者,可給予鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林25mg,口服,3次/d;或依普拉酮40mg,口服,3 次/d。必要時(shí)可給予可待因15~30mg,口服,3 次/d。但對(duì)年老體弱患者,不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對(duì)肺功能不全者,禁用嗎啡、哌替啶,以免遏制咳嗽反射,造成窒息。
2.止血治療
(1)藥物止血:
?、俅贵w后葉素:可直接作用于血管平滑肌,具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺循環(huán)壓力降低,從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成,達(dá)到止血目的。具體用法:垂體后葉素5~10u+25%葡萄糖液20~40ml,緩慢靜注(10~15min 注畢);或垂體后葉素10~20u+5%葡萄糖液250~500m1,靜滴。必要時(shí)6~8h 重復(fù)1 次。用藥過程中,若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí),應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對(duì)患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者,均應(yīng)慎用或不用。
?、谘軘U(kuò)張劑:通過擴(kuò)張肺血管,降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降,回心血量減少,肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中,起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低,達(dá)到止血目的。對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有:
a.酚妥拉明:為α受體阻滯劑,一般用量為10~20mg+5%葡萄糖液250~500ml,靜滴,1 次/d,連用5~7 天。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,采用此方法治療大咯血,有效率在80%左右。治療中副作用少,但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生,用藥期間應(yīng)臥床休息。對(duì)血容量不足患者,應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。
b.普魯卡因:常用劑量為50mg+25%葡萄糖液20~40m1,靜脈注射,4~6h;或300~500mg+5%葡萄糖液500ml,靜滴,1 次/d。首次用此藥者,應(yīng)作皮試。
③阿托品、山莨菪堿:阿托品1mg 或山莨菪堿10mg,肌注或皮下注射,對(duì)大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血,并取得一定療效。
?、芤话阒寡帲?/strong>主要通過改善凝血機(jī)制,加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。如:
a.氨基己酸(6-氨基己酸,eaca)及氨甲苯酸(止血芳酸,pamba):通過遏制纖維蛋白的溶解,起到止血作用。具體用法:氨基己酸(eaca) 6.0g+5%葡萄糖液250ml,靜滴,2 次/d;或氨甲苯酸(pamba)0.1~0.2g+25%葡萄糖液20~40ml 中,緩慢靜注,2 次/d,或氨甲苯酸(pamba)0.2g+5%葡萄糖液250ml 中,靜滴,1~2 次/d。
b.酚磺乙胺:具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力,減少血管滲透性的作用,從而達(dá)到止血效果:具體用法:酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1,靜注,1~2次/d;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml,靜滴,1 次/d。
c.巴曲酶:由巴西蛇(巴西蝮蛇屬)的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。每安瓿含1 個(gè)克氏單位(ku)的巴曲酶。注射1ku 的巴曲酶20min 后,健康成人的出血時(shí)間會(huì)縮短至1/2 或1/3,其效果可保持2~3 天。本品僅具有止血功效,血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高,因此一般無血栓形成之危險(xiǎn)。本品可供靜脈或肌內(nèi)注射,也可供局部使用。成人每天用量1.0~2.0ku,兒童0.3~1.0ku,注意用藥過量會(huì)使其功效下降。
此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血);參與凝血酶原合成的維生素k;對(duì)抗肝素的魚精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致,故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。
(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用:對(duì)采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。其目的:一是明確出血部位;二是清除氣道內(nèi)的陳血;叁是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。出血較多時(shí),一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血,然后通過硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡,找到出血部位進(jìn)行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有:
?、僦夤芄嘞矗?/strong>采用4℃冰生理鹽水50ml,通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段,留置1min 后吸出,連續(xù)數(shù)次。一般每個(gè)病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。國(guó)外曾報(bào)道了1 組23 例大咯血病人,采用此方法治療后,所有病人的咯血均得到了控制,其中2 例患者在灌洗后幾天再度出血,但第2 次采用同樣方法灌洗后出血停止。筆者亦曾多次采用此法治療大咯血病人,收效甚佳。推測(cè)冰鹽水灌洗使得局部血管收縮,血流減慢,從而促進(jìn)了凝血。
?、诰植坑盟帲?/strong>通過纖維支氣管鏡將(1∶20000)腎上腺素溶液1~2ml,或(40u/ml)凝血酶溶液5~10ml 滴注到出血部位,可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用,止血效果肯定。另外還有人報(bào)道,在40u/ml 的凝血酶溶液5~10m1 中,加入2%的纖維蛋白原溶液5~10ml,混勻后滴注在出血部位,其止血效果更好。
?、蹥饽姨钊?/strong>經(jīng)纖維支氣管鏡將fogarty 氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后,通過導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水,致使出血部位的支氣管填塞,達(dá)到止血的目的。同時(shí)還可防止因出血過多導(dǎo)致的血液溢入健肺,從而有效地保護(hù)了健側(cè)肺的氣體交換功能。一般氣囊留置24~48h 以后,放松氣囊,觀察幾小時(shí)后未見進(jìn)一步出血即可拔管。1 組14 例經(jīng)氣囊填塞技術(shù)治療的大咯血患者,其中10 例出血得到控制。經(jīng)6 周到9 個(gè)月的隨訪,無再出血發(fā)生。另外,氣囊填塞技術(shù)還常被用于動(dòng)脈栓塞及外科手術(shù)患者的術(shù)前支持。操作過程中,應(yīng)注意防止因氣囊充氣過度及留置時(shí)間過長(zhǎng),而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。
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