1、治療

　　1.急性期治療原則 ①超早期治療：首先使公眾提高腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性，發病后立即就診，力爭在3～6h治療時間窗內溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半暗帶；②個體化治療：根據病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎疾病等采取最適當的治療；③防治并發癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；④整體化治療：采取支持療法、對癥治療和早期康復治療;對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時采取預防性干預，減少復發率和降低病殘率。

　　2.治療方法

　　(1)對癥治療：包括維持生命功能和處理并發癥。

　　① 缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24～48h收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg時可用降壓藥，如卡托普利(captopril)6.25～12.5mg含服;切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導致腦缺血加劇;血壓過高(舒張壓>140mmHg)可用硝普鈉0.5～10μg/(kg·min)，維持血壓在170～180/95～100mmHg水平。

　　②意識障礙和呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧和防治肺炎，預防尿路感染和褥瘡等。

　　③ 發病后48h～5天為腦水腫高峰期，可根據臨床觀察或顱內壓監測用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8小時1次;或呋塞米(速尿)40mg靜脈注射，2次/d;10%人血白蛋白50ml，靜脈滴注;脫水劑用量過大、持續時間過長易出現嚴重不良反應，如腎損害、水電解質紊亂等。

　　④臥床病人可用肝素鈣(低分子肝素)4000U皮下注射，1～2次/d，1～2次/d，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。

　　⑤發病3天內進行心電監護，預防致死性心律失常(室速和室顫等)和猝死，必要時可給予鈣拮抗藥、β-受體阻滯藥治療。

　　⑥血糖水平宜控制在6～9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質平衡。

　　⑦及時控制癲癇發作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。

　　(2)超早期溶栓治療：可能恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷，挽救缺血半暗帶。

　　①靜脈溶栓療法：

　　A. 常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：50萬～150萬U加入0.9%生理鹽水100ml，在1h內靜脈滴注;阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg;10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60min持續靜脈滴注。

　　阿替普酶(rt- PA)是位于人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變為纖溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力;某些臨床對照研究提示，出現癥狀3h內阿替普酶(rt-PA)靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價格昂貴限制了應用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h內不能再用抗凝劑和抗血小板藥，24h后CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。

　　卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發癥能力的醫院進行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓，易引起出血。用藥過程中出現嚴重頭痛、嘔吐和血壓急驟升高時，應立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)并進行CT檢查。

　　B.溶栓適應證：急性缺血性卒中，無昏迷;發病3h內，在MRI指導下可延長至6h;年齡≥18歲; CT未顯示低密度病灶，已排除顱內出血;患者本人或家屬同意。

　　C. 一定禁忌證：TCIA單次發作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者;病史和體檢符合蛛網膜下隙出血;兩次降壓治療后Bp 仍>185/110mmHg;CT檢查發現出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動靜脈畸形;患者14天內做過大手術或有創傷，7天內做過動脈穿刺，有活動性內出血等;正在應用抗凝劑或卒中前48h曾用肝素治療;病史有血液疾病、出血素質、凝血障礙或使用抗凝藥物史。

　　D.溶栓并發癥：梗死灶繼發出血：尿激酶(UK)是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內纖溶酶原，有誘發出血潛在風險，用藥后應監測凝血時及凝血酶原時間;溶栓也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫;溶栓再閉塞率高達10%～20%，機制不清。

　　②動脈溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現癥狀3～6/h的大腦中動脈分布區卒中病人有益。

　　(3)腦保護治療：多種腦保護劑被建議應用，在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。

　　包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等)，以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。

　　目前推薦早期(<2h)應用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、新型自由基清除劑依達拉奉(edaravone)，早期 (<4h)10%人血白蛋白、環磷酰胺和秋水仙堿聯合應用。但許多腦保護劑在動物實驗有效，臨床療效不佳或無效，仍需足夠的證據。

　　(4) 抗凝治療：在大多數完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發生的卒中過程。為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應監測凝血時間和凝血酶原時間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發癥。

　　(5)降纖治療：通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強纖溶系統活性以遏制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶(降纖酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首劑10BU，以后隔天5BU，靜脈注射，共3～4次，安全性較好。

　　(6) 抗血小板治療：大規模、多中心隨機對照臨床試驗顯示，未選擇的急性腦梗死病人發病48h內用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復發率，推薦應用。但溶栓或抗凝治療時不要同時應用，可增加出血風險。抗血小板聚集劑如噻氯匹定(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可應用。

　　(7)有條件的醫院應組建卒中單元(stroke unit，SU)：SU由多科醫師、護士和治療師參與，經過專業培訓，將卒中的急救、治療、護理及康復等有機地融為一體，使病人得到及時、規范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進患者預后，提高生活質量，縮短住院時間和減少花費，有利于出院后管理和社區治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎-基底動脈主干梗死及病情不穩定腦梗死病人均應進入SU治療。

　　(8)腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴張藥：因缺血區血管呈麻痹及過度灌流狀態，可導致腦內盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細胞營養劑腦蛋白水解物(腦活素)等，可使缺血缺氧腦細胞耗氧增加，加重腦細胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4周)使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)、丹參和水蛭素等均有活血化瘀作用;應進行大規模、多中心、隨機對照臨床試驗和Meta分析，提供有效的有力證據。

　　(9)外科治療：幕上大面積腦梗死有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術;小腦梗死使腦干受壓導致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術可以挽救生命。

　　(10)康復治療：應早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經功能恢復，提高生活質量和重返社會。

　　2、預后

　　腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內再次復發。

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