肝腎綜合征的發(fā)病原因及機制

　　一、發(fā)病原因

　　肝腎綜合征常見于各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎后肝硬化，乙醇性肝硬化等)，也可見于其他嚴重肝病，如暴發(fā)性肝功能衰竭，重癥病毒性肝炎，原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，妊娠脂肪肝等嚴重肝實質(zhì)病變過程中，患者多有誘因存在，最常見的誘因是上消化道大出血，大量放腹水，利尿過度，外科手術(shù)后，感染，腹瀉，應(yīng)激狀態(tài)等，但也有部分病人可在無明顯誘因下發(fā)生肝腎綜合征。

　　二、病理生理

　　肝腎綜合征的確切發(fā)病機制目前尚未完全清楚。一般認為主要是由于嚴重的肝功能障礙導(dǎo)致腎臟的血流動力學(xué)改變。表現(xiàn)為腎血管收縮和腎內(nèi)分流，致使腎血流量(RBF)減少，腎小球濾過率(GFR)下降，從而引起腎功能衰竭。這些改變?yōu)楣δ苄宰兓瞧髻|(zhì)性損害。至于造成肝腎綜合征腎臟血流動力學(xué)改變的確切機制尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認為非單一因素所致，其發(fā)病環(huán)節(jié)可能與有效循環(huán)血容量減少、內(nèi)毒素血癥、血管活性物質(zhì)及某些激素的失衡等因素有關(guān)。

　　1.全身血容量控制障礙： HRS時嚴重的容量控制障礙，導(dǎo)致有效血漿容量減少，通過神經(jīng)體液系統(tǒng)反射性地引起腎內(nèi)血管收縮和腎性水鈉潴留。如嚴重肝病時由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉中造成有效循環(huán)血容量急驟降低，導(dǎo)致RBF減少，GFR明顯降低，從而誘發(fā)FARF。在肝硬化時，容量控制的自穩(wěn)性異常，容量調(diào)節(jié)的肝腎反射也發(fā)生障礙，通過容量調(diào)節(jié)的反射機制，引起支配腎臟的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致腎素-血管緊張素的分泌增多，腎內(nèi)血管收縮，血液自皮質(zhì)向髓質(zhì)分流，腎皮質(zhì)缺血，從而使RBF及GFR降低。醛固酮生成增多，腎小管水、鈉重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成嚴重的腎臟水、鈉潴留，導(dǎo)致肝腎綜合征發(fā)生。

　　2.內(nèi)毒素血癥： 內(nèi)毒素血癥(endotoxemia，ETM)可能是嚴重的肝病患者發(fā)生HRS的重要因素。在肝硬化患者出現(xiàn)肝腎綜合征時，血中及腹水中內(nèi)毒素的陽性率非常高，而無HRS出現(xiàn)時，內(nèi)毒素的檢測大都為陰性。內(nèi)毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的類脂和多糖體成分，對人體可引起發(fā)熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補體激活、schwartzman反應(yīng)，引起DIC，影響機體免疫功能等。嚴重肝病時由于腸道功能紊亂，腸道內(nèi)革蘭陰性細菌大量繁殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，腸道對內(nèi)毒素的吸收明顯增加。肝硬化時，由于患者的免疫狀態(tài)相對低下，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內(nèi)毒素。如合并感染時，此種狀況更加嚴重。嚴重肝病時由于肝細胞解毒功能降低，故由腸道吸收的內(nèi)毒素可通過肝臟或側(cè)支循環(huán)大量進入體循環(huán)。ETM還可加重肝損害，二者相互影響，造成惡性循環(huán)。內(nèi)毒素具有明顯的腎臟毒性作用，可引起腎內(nèi)血管的強烈收縮，腎內(nèi)血液重新分布，腎皮質(zhì)血流量減少，RBF及GFR降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥。