疾病概述

　　腎盂積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴大伴有腎組織萎縮。尿路阻塞可發生于泌尿道的任何部位，可為單側或雙側。阻塞的程度可為完全性或不完全性，持續一定時間后都可引起腎盂積水。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴大，最終導致腎臟積水，擴張，腎實質變薄、腎功能減退，若雙側梗阻，則出現尿毒癥后果嚴重。

　　腎積水臨床表現:1.原發病的癥狀，如結石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側腰部脹痛。 3.并發感染有畏寒、發熱、膿尿。 4.患側腰部囊性包塊。 5.雙側梗阻出現慢性腎功能不全，尿毒癥。

　　輔助檢查:1.腰痛、腰部囊性包塊。2.B超：腎臟體積增大，皮質變薄，實質內大小不等液性暗區。3.X線靜脈尿路造影顯示腎積水。4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。5.經輸尿管逆行插管造影顯示腎積水

　　腎積水治療原則:1.去除病因，解除梗阻。2.情況太差或病因復雜可先經皮穿刺腎造婁引流腎臟。3.嚴重腎積水或膿腎，對側腎功能好則行腎切除。4.不能手術切除者，放雙“T”管或支架管。5.用藥的目的主要是在手術前后預防、控制感染。

　　疾病分類

　　泌尿外科

　　疾病描述

　　**殖系統結核可以繼發于腎結核，含結核桿菌的尿在尿道前列腺部通過射精管、前列腺導管進入生殖系統，發生精囊、糖精管、附睪、睪丸和前列腺結核，睪丸結核絕大多數繼發于附睪結核。**殖系統結核也可以直接通過血 行播散發生。前列腺、精囊結核往往繼發于腎結核，因部位隱蔽，臨床癥狀不明顯，不易發現。臨床上多見的是附睪結核，容易被病人和醫生發現。

　　癥狀體征

　　多數病人在20一40歲，前列腺精囊結核無明顯癥狀，偶感會陰和直腸 內不適。嚴重的精囊、前列腺結核往往表現為精液減少、膿精、血精、久婚不育。 附睪結核一般開始為硬結，無痛，生長緩慢，病變發展腫大形成寒性膿腫，與陰囊皮膚粘連，潰破形成竇道經久不愈，流出稀黃色膿液。雙側附睪結核約占一半.雙側病變精液無精子。

　　臨床表現

　　1.原發病的癥狀，如結石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側腰部脹痛。 3.并發感染有畏寒、發熱、膿尿。 4.患側腰部囊性包塊。 5.雙側梗阻出現慢性腎功能不全，尿毒癥。

　　疾病病因

　　**殖系統結核可以是腎結核的并發癥，也可以直接由血行播散所致。泌尿系統自腎臟開始直到尿道口，為一連續的管道系統。尿液的排出有賴于尿路管道的通暢、和正常的排尿功能。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴大，最終導致腎臟積水，擴張。也可以是尿路外的纖維帶或腫物壓迫造成梗阻，如腹膜后纖維化，淋巴瘤等。也可以是尿路神經肌肉障礙，如巨輸尿管癥。梗阻又分急性和慢性，急性梗阻使腎臟在短時間內功能完全喪失，而腎積水不很明顯。慢性梗阻可使腎臟積水大于 毫升。腎積水一旦并發感染，若梗阻不及時解除，感染難以治愈，感染又加速腎臟的破壞，形成惡性循環，甚至形成膿腎。

　　病理生理

　　**殖系統結核的病理和一般結核病相似，結核結節、干酪壞死、空洞、纖維化等，但極少有鈣化。前列腺結核膿腫向尿道破潰，整個后尿道呈空洞狀，邊緣不規則。 前列腺精囊纖維化以后成為堅硬腫塊，其分泌功能極度減少，嚴重時精液僅1—2滴膿性液體。 輸精管結核浸潤時粗硬，可呈串珠狀，管腔堵塞。附睪結核常起始于尾部，一方面經輸精管蔓延病灶先至尾部停留，另一方面尾部血運豐富，也容易血行感染。睪丸結核大多數由附睪結核擴展所致，常與附睪病變相鄰，有時也可呈粟粒樣結節。附睪結核常侵犯鞘膜和陰囊壁，膿腫破潰成經久不愈的竇道。

　　診斷依據

　　1.腰痛、腰部囊性包塊。 2.B超：腎臟體積增大，皮質變薄，實質內大小不等液性暗區。 3.X線靜脈尿路造影顯示腎積水。 4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。 5.經輸尿管逆行插管造影顯示腎積水。

　　治療原則

　　1.去除病因，解除梗阻。 2.情況太差或病因復雜可先經皮穿刺腎造婁引流腎臟。 3.嚴重腎積水或膿腎，對側腎功能好則行腎切除。4.不能手術切除者，放雙“T”管或支架管。

　　腎積水癥狀面面觀

　　腎積水比較多見的癥狀是疼痛。多數表現為腰部或下腹部的疼痛，根據梗阻發生的快慢可以表現為劇烈的絞痛、脹痛或隱痛。比如泌尿系結石引起的腎積水常會有比較劇烈的腎絞痛。而泌尿系腫瘤引起的腎積水往往是逐漸出現的隱痛，有時卻沒有任何癥狀。

　　如果泌尿系梗阻的部位在膀胱以下，可以出現排尿困難，如前列腺肥大癥常表現為排尿費力，尿線細、間斷、排尿后滴尿、夜尿增多等癥狀，也可以出現尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等。此外，由于泌尿系梗阻的存在，可以反復出現泌尿系感染。很多病人就是因為反復泌尿系感染就診時，經進一步檢查發現存在腎積水的。

　　尿路梗阻性疾病最終都會引起腎積水，但不一定出現明顯的臨床癥狀或體征，這與腎積水的發生病因與形成的速度相關，經常不是患者就診的主要原因。還有一些病人有時可以完全沒有臨床表現，只是在體檢作b超時發現;有時是以原發病的臨床癥狀或體征為主要就診原因。少數患者在雙側腎積水很長時間，甚至出現腎功能不全、無尿時才被發現。

　　警惕!

　　醫生提醒，如果感覺自己腰部發酸、脹痛，特別是一側腰部脹痛時，要特別警惕，這可能是腎積水的早期表現。尤其是腰痛時，不要簡單地以為是腰部受涼或勞累所致而未引起足夠的重視。如果是因為受涼或者勞累過度引起的腰痛，一般表現為雙側腰部不適，而不僅發生在單側。另外，如果發現自己尿色發紅、發暗，或者呈醬油色等，可能是輸尿管結石、腫瘤引起出血所致，這時可能也存在腎積水，要提高警惕。在臨床上遇到一些病人，直到腎臟積水嚴重到了腎功能出現衰竭時才來就醫，對于保護腎臟已為時晚矣。因此早發現、早治療，警惕腎積水早期表現最重要。

　　腎積水的治療預防

　　(一)治療目標　在針對病因的消除基礎上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復其正常的解剖結構。

　　(二)治療的估計　①年齡：嬰幼兒應盡早處理，青壯年可適當觀察，如有進展應及時手術，50～60歲以上宜早期考慮手術治療以保留健全的腎功能。②對腎功能與梗阻的估計：a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產生。b.對于無癥狀無感染的腎積水患者，可每6～12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影復查觀察，如無進展可暫不手術。c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結石，因此在取除結石的同時，必須探查是否存在形成結石的病因。如有狹窄，應同時糾正。③對腎內與腎外腎盂手術的估計：腎內型腎盂處理較困難。④雙側積水的手術時機：在雙側腎盂積水無感染時，可先處理功能差的一側，使對側持續處于功能負荷的代償肥大下。對整形手術一側腎臟在一定的刺激下恢復較好。對于伴有感染者，則宜選擇嚴重一側先行手術，并應盡快作對側。如果僅為功能較好的一側感染，則應優先考慮手術，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側在穩定病情后再考慮手術。

　　在一側功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術力爭挽回腎功能，應首先考慮手術。若對側腎已毀損而無功能，則必需待手術側的腎臟功能恢復，病情穩定后方可決定是否即行截除。

　　(三)治療的方式：

　　1.局部處理：對于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結石摘除等。對于局部壓迫過長已造成輸尿管局部發育嚴重受損時，應將此段輸尿管切除再吻合。

　　2.對于梗阻已造成腎臟嚴重積水時，需先作造瘺引流。

　　3.整形手術：必須掌握整形手術的要點：①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點。②腎盂輸尿管吻合口應構成漏斗狀。③修復時應切除周圍纖維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。如腎積水過大，則可將較薄的腎皮質處內翻摺疊后固定，以縮小腎內容積。⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導管。為避免由于漏尿及溶血郁結而形成吻合口周圍疤痕纖維化，可在吻合口外放置負壓吸引管充分引流。⑥整形手術方式很多，但目前從病因病理學角度出發認為以將病段切除再吻合為佳。