(結核病防治院)

　　[摘要]目的：評價椎體植骨內固定系統治療胸腰椎結核的療效。方法：～年應用椎體內固定技術治療胸腰椎體結核患者41例。結果：隨訪時間1~5年， 4例術前出現不同程度的神經壓迫癥狀患者中， 2例恢復正常，1例B級恢復至E級，1例C級恢復至D級。結論：椎體植骨內固定能使胸腰椎結核術后植骨的成活率和脊柱的穩定性大大提高，并使椎管有效減壓，促進神經功能的有效恢復。結核病防治院胸外科郭皖營

　　[關鍵詞] 胸腰椎結核 椎體植骨 內固定。

　　脊柱結核是臨床上常見的危害人體健康的骨科疾病之一，約占全身骨關節結核60%[1]，所有脊椎均可受累，但以胸腰椎為多見，常伴有椎體骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎曲，棘突隆起，背部有駝峰畸形，嚴重者可導致患者截癱。現就我院自～年應用椎體內固定鋼板技術治療41例胸腰椎體結核患者的治療經驗進行分析，報告如下：

　　1、資料與方法

　　1.1 一般資料：本組共41例，男24例，女17例;年齡23～74歲，平均年齡53.5歲。病變部位：T4 2例，T5、6 4例T6、7 5例 ， T8 6例，T9、10 5例，T11、12 6例，T12L1　2例，L1、2　4例，L2　4例，L3　3例。41例術前均拍攝脊椎正側位X線片及CT掃描，以確定有無死骨塊突入椎管、有無椎旁膿腫形成和脊髓受壓程度。結果顯示41例均不同程度的合并椎體破壞和椎旁膿腫形成，其中4例有死骨塊及壞死組織突入椎管而出現神經壓迫癥狀， 2例為T4 ，T6、7 1例，L1、2 1例，這其中3例發生截癱。

　　1.2 手術方法：采用氣管插管全麻，取側臥位或平臥位墊高術側30度左右。

　　胸椎椎體病變一般取左側臥位，腰下墊一軟枕，使病人背部后傾，與手術臺成600角，自右側相應病變椎棘突旁3—5cm開始，沿肋向前切開長約18cm刀口，切除相應肋骨進入胸腔;推開右肺、顯露椎旁膿腫，穿刺抽出膿液后，用紗布保護創面，先切開一長約1cm之小口，吸盡膿液，伸入手指，用手指鈍性分開，然后拉開膿腫壁，刮盡壁上肉芽，繼而找到病變椎體，用刮匙、咬骨鉗、醫用骨鑿等器械，徹底清除死骨、壞死組織及椎間盤組織，并在上下椎體上鑿骨槽，以備植骨用;徹底清除死骨及壞死組織后，分別用生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑、及生理鹽水、雷米封、PAS混合液沖洗手術野。然后：A、用撐開器適當撐開上下椎體，測量上下椎體間的長度，取同側髂骨，經修整后植入椎體之間。B、選擇長度合適的胸椎鋼板，置于胸椎旁，用加壓鉗加壓后用螺釘固定于胸椎之上，繼而擰緊固定螺釘和植骨螺釘。拍X線片，證實鋼板安放位置滿意后，再次分別用生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑、及生理鹽水、雷米封、PAS混合液沖洗手術野，病變部位放置鏈霉素粉1g，放置引流管，關閉手術窗口。

　　胸腰段椎體病變及腰椎椎體病變一般取平臥位墊高術側30度左右，經椎旁膿腫較大的一側倒“八”字切口，以病椎為中心長約15cm ，必要時切除第十二浮肋，顯露腹膜外脂肪及腹膜，向正中推開腹膜，將腹膜連同輸尿管一起拉向正中線，顯露椎旁膿腫，之后同胸椎病變手術處理方法。

　　1.3 術后處理：術后24～48小時拔除引流，3周后在胸圍或腰圍保護下開始活動，抗結核治療18~24個月，定期復查血沉，肝功，拍片。

　　1.4 結果：本組隨訪時間1~5年，隨訪通過隨診、家訪、電話等方式進行，其中1例L3椎體病變患者術后3個月出現腰大肌寒性膿腫，經再次手術清除病灶后痊愈;1例T6、7 椎體病變患者術后8個月復查發現有一枚鋼板固定螺釘松動半脫出，但植骨愈合良好，經手術取除其內固定鋼板，患者康復出院無復發。神經功能恢復情況：神經功能恢復按Frankel標準，4例術前出現不同程度的神經壓迫癥狀患者中， 2例恢復正常;1例B級恢復至E級;1例C級恢復至D級。本組術后均末發生脊髓神經受壓加重情況。

　　2 討論

　　近年來，由于抗結核藥物的不規范應用，耐藥菌株的增多，脊柱結核有增多趨勢，脊柱結核并脊髓神經受壓大約在10%左右，引起脊髓神經受壓的原因：①骨病活動型：結核性肉芽組織、膿液、壞死組織侵入椎管，壓迫脊髓及神經根;②骨病治愈型：脊椎由于結核破壞，導致不穩、畸形、后突或側突致椎管局部狹窄，椎管內增生的纖維組織及硬膜增厚，壓迫脊髓及神經根[2];③結核炎性組織對脊髓神經及其被膜刺激、浸潤，引起炎癥反應，可能加重脊髓神經損害。

　　2.1手術時機：手術時機的選擇對脊柱結核術后預后至關重要，對于術前未出現明顯神經壓迫癥狀的患者，要求需要正規、系統、規范的強化抗癆治療3—4周左右時間，同時給與營養支持治療，合并有竇道的患者還應加用敏感抗生素，待體溫平穩，血沉明顯下降(一般要求血沉降到40mm∕h左右)，一般狀況改善，即可施行手術;合并截癱的患者手術時機的選擇，不應過分的強調強化抗癆治療的時間及血沉的下降情況，應盡快進行術前準備，同時進行強化抗癆治療及支持營養治療，盡早實施手術。本組3例術前發生截癱的患者，皆因脊髓神經受壓癥狀進行性加重，而及時實施了手術，術后神經功能恢復良好。

　　2.2 手術目的：胸腰椎結核病灶清除椎體植骨內固定的目的是徹底清除椎體及椎管內的死骨和壞死組織，解除脊髓壓迫，矯正脊柱畸形，促進脊髓神經功能恢復，采用自體骨植骨及鋼板內固定技術，可以大大提高植骨的成活率和脊柱的穩定性，減少患者術后的臥床時間及并發癥的發生。臨床觀察表明，脊柱結核術后因為脊柱穩定的嚴重破壞，影響病椎之間的骨性愈合，導致植骨塊易吸收、下沉和滑脫，脊柱后凸畸形和假關節發生率高[3]，為了防止單純行脊柱結核病灶清除、植骨術后畸形的發生，采用病灶清除植骨內固定以重建脊柱的穩定性，對患者術后的早期康復具有重要的意義。

　　2.3 安全性：在結核病灶內植入內固定物，是否會增加結核復發率，有人作過結核分枝桿菌對內植物材料粘附能力較低的實驗[4]，為內固定植入提供了實驗依據，Oga從細菌粘附的角度探討了脊柱結核內固定的安全問題。他指出生物材料相關感染的原因和難治性，在于細菌體內細胞外基質可粘附于材料的表面形成一層生物膜，使細菌得以逃避機體免疫和抗菌藥物等作用，從而造成感染持久不愈。掃描電子鏡觀察了結核菌對不銹鋼片的黏附情況，以表皮葡萄球菌作為對照，發現后者可分泌較多細胞外粘質并大量粘附材料表面形成厚膜樣物，而結核桿菌粘附極少，認為結核菌的這種性質可能是脊柱結核內固定較為安全的原因之一，同時臨床也未發現因使用內固定材料而引發增加結核病灶復發率的報導，所以對患胸腰椎結核合并骨質嚴重破壞的患者行植骨內固定手術，應該是安全可靠的，可以提高手術成功率。