炭疽(anthrax)出自“anthrakos”一詞。意思是煤炭。炭疽是炭疽桿菌引起的人畜共患急性傳染病。主要因食草動物接觸土生芽孢而感染所導(dǎo)致的疾病。人類因接觸病畜及其產(chǎn)品或食用病畜的肉類二發(fā)生感染。炭疽桿菌從皮膚侵入，引起皮膚炭疽，使皮膚壞死形成焦痂潰瘍與周圍腫脹和毒血癥，也可以引起肺炭疽或腸炭疽，均可并發(fā)敗血癥。炭疽呈全球分布，以溫帶、衛(wèi)生條件差的地區(qū)多發(fā)。目前人類炭疽的發(fā)病率明顯下降，但炭疽芽孢的毒力強、易獲得、易保存、高潛能、可視性低、容易發(fā)送，曾被一些國家作為一種生物武器和恐怖行動。

　　病原學(xué)

　　炭疽桿菌是德國獸醫(yī)Davaine在 年首先發(fā)現(xiàn)的。Peur在年發(fā)現(xiàn)了減毒的芽孢疫苗能預(yù)防炭疽，使炭疽桿菌炭疽成為第一個能用有效菌苗預(yù)防的傳染病，Sterne在 年發(fā)現(xiàn)的動物疫苗，直至現(xiàn)在仍在使用。炭疽桿菌為致病菌中最大的革蘭氏陽性桿菌，長5-10μm，寬1-3μm，菌體兩端平削，呈竹節(jié)狀長鏈排列，無鞭毛。在體內(nèi)形成莢膜，在體外可形成芽孢，芽孢呈卵圓形，位于菌體中部。在血瓊脂平板上形成較大而凸起的灰白色不透明菌落，邊緣不規(guī)則，如毛發(fā)狀，不溶血，在肉湯培養(yǎng)基中生長時呈絮狀沉淀而不混濁。本菌繁殖體對日光、熱和常用消毒劑都很敏感，其芽孢的抵抗力很強，在煮沸10min后仍有部分存活，在干熱150°C可存活30-60min，在濕熱120°C 40min可被殺死。在5%的石炭酸中可存活20-40天。炭疽桿菌的芽孢可在動物、尸體及其污染的環(huán)境和泥土中存活多年。

　　流行病學(xué)

　　1.傳染源：主要是草食動物牛、馬、羊、騾、駱駝、豬、犬等受染病畜。食草動物因食入水草中的炭疽桿菌芽孢而感染。人與人的傳播很少。

　　2.傳播途徑：直接或間接接觸病畜和染菌的皮、毛、肉、骨粉或涂抹染菌的脂肪均可引起皮膚炭疽;吸入帶炭疽桿菌的氣溶膠、塵?？梢鸱翁烤?進食帶菌肉類可引起腸炭疽。其中皮膚接觸病畜及食用病畜肉是炭疽的主要原困。

　　3.人群易感性：各年齡人群普遍易感，病后免疫力較持久。

　　4.流行特征：呈全球性分布，主要在南美洲、、及。我國全年均有發(fā)生，多數(shù)為散發(fā)病例。有職業(yè)性，多發(fā)于牧民、農(nóng)民、屠宰與肉類加工和皮毛加工工人以及獸醫(yī)等。夏季因皮膚暴露多而較易感染。

　　發(fā)病機制

　　炭疽桿菌能產(chǎn)生毒力很強的外毒素，其是由三種毒性蛋白即保護性抗原(protectiveantigen，PA)、水腫因子(edema factor，EF)及致病因子(lethal factor，LF)所組成的復(fù)合體?？梢鸾M織水腫和出血。其莢膜多糖抗原可保護該菌不被吞噬細胞所吞噬。炭疽桿菌芽孢常從皮膚侵人，在皮下迅速繁殖產(chǎn)生強烈外毒素和形成抗吞噬的莢膜，引起局部組織缺血、壞死和周圍水腫以及毒血癥。其莢膜多糖抗原可阻礙細胞吞噬作用，使該菌易于擴散而引起鄰近淋巴結(jié)炎和毒血癥，以至侵人血流發(fā)生敗血癥。該菌也可以從呼吸道吸入，引起嚴重肺炎和肺門淋巴結(jié)炎;或經(jīng)胃腸道侵人，引起急性腸炎和局部腸系膜淋巴結(jié)炎。也有經(jīng)口咽黏膜侵人的，引起口咽炭疽。患肺炎和腸炎者易發(fā)生敗血癥。如發(fā)生敗血癥，則該菌播散全身，引起各組織器官的炎癥，如并發(fā)血源性肺炎和腦膜炎等。炭疽桿菌的外毒素可損傷微血管的內(nèi)皮細胞而釋放出組織凝血活酶，導(dǎo)致DIC，也可引起微循環(huán)障礙而發(fā)生感染性休克。

　　病理改變

　　炭疽的特征性病理特征為受累組織及臟器的出血性浸潤、壞死和周圍水腫。皮膚炭疽呈癰樣水腫，焦痂，潰瘍，周圍有凝固性壞死區(qū)。肺炭疽呈出血性支氣管炎、小葉性肺炎及梗死區(qū)，縱膈高度膠凍樣水腫，支氣管周圍淋巴結(jié)腫大。腸炭疽主要病變在回盲部，表現(xiàn)為彌性出血性炎癥改變及周圍腸壁高度水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹腔內(nèi)有血性漿液性滲出液，內(nèi)含大量炭疽桿菌。

　　臨床表現(xiàn)

　　潛伏期皮膚炭疽一般1-5天。肺炭疽可短至12小時，可長至12個月;腸炭疽24小時。自然感染炭疽以皮膚炭疽為主，生物恐懼相關(guān)炭疽以吸人炭疽為主。

　　皮膚炭疽

　　最為多見，約占炭疽病例的95%。分為炭疽癰和惡性水腫。

　　1.炭疽癰：多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚，初起為丘疹或斑疹，逐漸形成水皰、潰瘍，最終形成黑色似煤炭的干痂，以痂下有肉芽組織，周圍有非凹陷性水腫，堅實，疼痛不顯著，潰瘍不化膿為其特性。發(fā)病1-2天后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結(jié)腫大等。

　　2.惡性水腫：累及部位多為組織疏松的眼瞼、頸、大腿等部位，無黑痂形成而呈大塊水腫，擴散迅速，可致大片壞死。局部可有麻木感及輕度脹痛，全身中毒癥狀明顯，如治療不及時，可引起敗血癥、肺炎及腦膜炎等并發(fā)癥。在未使用抗生素的情況下，皮膚炭疽病死率為20%-30%。

　　肺炭疽

　　只有少數(shù)人會得肺炭疽，臨床上亦較難診斷。肺炭疽多為原發(fā)吸入感染，偶有繼發(fā)于皮膚炭疽，常形成肺炎。通常起病較急，出現(xiàn)低熱、干咳、周身疼痛、乏力等流感樣癥狀。經(jīng)2-4天后癥狀加重，出現(xiàn)高熱、咳嗽加重、痰呈血性，同時伴胸痛、呼吸困難、發(fā)紺和大汗。肺部啰音及喘鳴。Ⅹ線胸片顯示肺縱膈增寬，支氣管肺炎和胸腔積液?；颊叱２l(fā)敗血癥、休克、腦膜炎。在出現(xiàn)呼吸困難后1-2天死亡，病死率在8O%-100%。

　　腸炭疽

　　臨床上較少見?；颊叱霈F(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐，大便為水樣。重者繼之高熱，血性大便，可出現(xiàn)腹膜刺激征及腹水。并發(fā)敗血癥，因中毒性休克在發(fā)病3-4天死亡，病死率為25%-70%。

　　其他類型

　　口咽部感染炭疽，出現(xiàn)嚴重的咽喉疼痛，頸部明顯水腫，局部淋巴結(jié)腫大。水腫可壓迫食管引起吞咽困難，壓破氣道可出現(xiàn)呼吸困難。

　　肺炭疽、腸炭疽及嚴重的皮肽炭疽常引起敗血癥。除局部癥狀加重外，患者全身中毒癥狀加重，并因細菌全身擴散，引起血源性炭疽肺炎、炭疽腦膜炎等嚴重并發(fā)癥，病情迅速惡化而死亡。病死率幾乎100%。

　　診斷鑒別

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.接觸史：有與病畜或其皮毛的密切接觸史。

　　2.臨床表現(xiàn)：皮膚炭疽的焦痂潰瘍，肺炭疽的出血性肺炎，出血性肺炎，腸炭疽的出血性腸炎，敗血癥的嚴重全身毒血癥與出血傾向等。

　　3.確診：需要細菌涂片染色檢查，細菌培養(yǎng)以及動物接種等。

　　鑒別診斷

　　皮膚炭疽應(yīng)同癰、蜂窩組織炎、丹毒、恙蟲病、野兔熱等鑒別;肺炭疽應(yīng)于大葉性肺炎、肺鼠疫、鉤端螺旋體病等鑒別;腸炭疽應(yīng)同沙門氏菌腸炎、出血壞死性腸炎及其他急性腹膜炎等鑒別;敗血癥應(yīng)

　　同其他細菌引起的敗血癥鑒別。

　　輔助檢查

　　1.血常規(guī)：白細胞增高，10*109-25*109/L。甚至可高達60*109-80*109/L。中性粒細胞顯著增多，血小板可減少。

　　2.細菌涂片與培養(yǎng)：根據(jù)臨床表現(xiàn)可分別取分泌物、痰液、大便、血液和腦脊液作直接涂片染色鏡檢，可見粗大的革蘭氏陽性桿菌;培養(yǎng)可有炭疽桿菌生長。

　　3動物接種：將上述標(biāo)本接種于家兔、豚鼠與小白鼠皮下，24h后出現(xiàn)局部的典型腫脹、出血等陽性反應(yīng)。接種動物大多于48h內(nèi)死亡，從其血液與組織中可查出和培養(yǎng)出炭疽桿菌。

　　4.血清免疫學(xué)檢查：有間接血凝試驗，補體結(jié)合試驗、免疫熒光法與ELISA法等檢測血中抗莢膜抗體。炭疽患者發(fā)病后3天開始產(chǎn)生此抗體，1周后大多呈陽性。恢復(fù)期血清抗體較急性期增加4倍以上，即為陽性。EⅡSA、免疫熒光法敏感性和特異性較高，陽性率達80%-I00%。Ascoli沉淀實驗主要用于檢驗動物毛與臟器是否染菌。

　　5.炭疽皮膚試驗：用減毒株的化學(xué)提取物皮下注射，癥狀出現(xiàn)2-3天后，82%的患者出現(xiàn)陽性結(jié)果，4周后達99%。

　　疾病治療

　　炭疽治療原則是嚴格隔離，早診斷，早治療，殺滅機體內(nèi)細菌。

　　基礎(chǔ)治療

　　給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時靜脈補液。嚴重病例可用激素緩解中毒癥狀，一般用氫化可的松100-300mg/d，短期靜脈滴注，但必須同時應(yīng)用抗生素;對于皮膚炭疽者的局部傷口切忌擠壓及切開引流，否則會引起感染擴散和敗血癥，可用1:的高錳酸鉀液濕敷，或以1:的高錳酸鉀液沖洗后，敷以抗菌軟膏(如紅霉素軟膏)，再用消毒紗布包扎。肺炭疽、頸部皮膚炭疽病病人，應(yīng)注意保持呼吸道通暢;嚴重者輸血治療。循環(huán)衰竭者應(yīng)在補充血容量的基礎(chǔ)上給予休克治療。

　　病原治療

　　炭疽桿菌對青霉素敏感，臨床作為優(yōu)選用藥。一般優(yōu)選青霉素G，孕婦只能使用青霉素，老年人優(yōu)選多西環(huán)素(強力霉素)。青霉素用量:皮膚炭疽240萬-320萬U，分3-4次肌肉注射，療程7-1o天;惡性水腫800萬-萬U，分3或4次靜滴，療程2周以上;其他型炭疽萬-萬U，靜脈滴注，并可合用氨基糖苷類藥物，療程2-3周。青霉素過敏者，可用氯霉素2g，分3次或4次口服。多西環(huán)素0.2-0.3g，分2或3次口服。環(huán)丙沙星0.5g，每天2次口服(兒童禁用)。紅霉素1.5g，分3次或4次口服。對于恐怖相關(guān)炭疽患者，因病情較重、病死率較高，可選用環(huán)丙沙星、氨芐西林等聯(lián)合用藥治療。先靜脈給予環(huán)丙沙星400mg/12h或多西環(huán)素100mg/12h，病情穩(wěn)定后可口服環(huán)丙沙星每次500mg，每日2次，或多西環(huán)素每次100mg，每日2次，療程60天。

　　炭疽恐懼癥的治療

　　首先要對炭疽感染者進行隔離及治療，以降低病死率，阻止或減少新的炭疽感染者出現(xiàn);其次，按照恐懼癥的治療原則采取措施，一般先用藥物控制焦慮和驚恐發(fā)作，再用行為療法逐步治療。恐懼癥的`心理療法包括系統(tǒng)脫敏法、示范療法、電子游戲法和電震療法等。

　　疾病預(yù)后

　　疾病預(yù)后與就診的早晚有直接關(guān)系，若不及時診治，炭疽的病死率較高。

　　疾病預(yù)防

　　預(yù)防方法

　　隔離：炭疽病病人應(yīng)該嚴格隔離至痊愈，其分泌物、排泄物及其污染的物品與場所，均應(yīng)按殺滅芽孢的消毒方法進行徹底消毒，不可隨意丟棄?；疾』虿∷绖游飸?yīng)焚燒或深埋，嚴禁食用。

　　檢疫與防護：加強對炭疽病的檢疫，防止在動物問傳播。小量實驗操作可用2級生物專柜，若操作量較大則應(yīng)用3級生物專柜。當(dāng)懷疑有炭疽桿菌氣溶膠廣生時，除一般個人防護外，還I訌佩帶眼罩和呼吸器。戰(zhàn)時，個人應(yīng)穿防護服、戴防毒面具和防疫口罩;無防護器材時，可用手帕或其他紡織品捂住口鼻，并扎緊袖冂和褲腳，將上衣塞入褲腰，頸部用毛巾圍好，戴手套，外穿雨衣。集體防護可構(gòu)筑工事或利用地形地物等。

　　預(yù)防藥物

　　疫苗接種：對有關(guān)人員接種疫苗。目前采用皮膚劃痕法，每次疫苗用量0.1mL;國外多采用保護性抗原肌注。對密切接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察8天，必要時盡早進行藥物治療。當(dāng)前的疫苗具有效力不穩(wěn)定、對吸人性炭疽的保護率低、免疫程序繁瑣、存在副作用等缺點。近年來人們在改造傳統(tǒng)疫苗的同時又有一些新的發(fā)現(xiàn)，如保護性抗原(PA)的抗體，在體內(nèi)可殺死芽孢;通過黏膜免疫能夠誘導(dǎo)機體分泌IgA抗體;抗多聚谷氨酸(γ-D-GA)抗體可以同炭疽桿菌的繁殖體作用，從而殺死繁殖體，尋找到新的免疫原。DNA疫苗、活載體疫苗的出現(xiàn)為新一代安全、免疫程序簡單、具更高保護率的疫苗奠定了基礎(chǔ)。

　　炭疽恐懼癥的預(yù)防：首先，應(yīng)加強部隊對炭疽桿菌等生物武器襲擊的防護措施訓(xùn)練，保證部隊在戰(zhàn)時或重大事件后能夠及時采取有效措施，減少傷亡;其次要增強部隊的凝聚力，提倡團結(jié)協(xié)作、互相關(guān)心和奉獻精神，鼓舞官兵斗志，堅定必勝信心，從而增強對戰(zhàn)時各種威脅的心理承受力，減少恐懼癥的發(fā)生;第三，平時加強對部隊的科普宣傳，在官兵中普及炭疽桿菌等生物武器的知識及其基本醫(yī)學(xué)防護知識，以減少恐懼心理。

　　飲食注意

　　病人因傷口滲液多, 而腸炭疽病人又不能進食, 因此造成蛋白質(zhì)的大量丟失。在使用抗生素的同時給予患者補充氨基酸、白蛋白。待病情緩解后, 進食高蛋白容易消化之軟食以補充丟失的蛋白質(zhì), 增加病人的抵抗力。不能進食者可鼻飼高蛋白易消化流質(zhì)飲食。

　　疾病護理

　　1.應(yīng)做好傷口的處理, 避免其分泌物的污染。局部可用 1 高錳酸鉀液濕敷并用消毒紗布覆蓋,或涂 1%龍膽紫液。更換病人所有的用物包括衣、褲及傷口敷料, 將更換下來的用物焚毀, 以避免擴散。

　　2.一般護理: 患者大部分來自邊遠牧區(qū), 語言不通, 衛(wèi)生條件差, 患者單間病房隔離, 并向患者及家屬講解此病的危害性, 傳播途徑及隔離、預(yù)防措施, 以及排泄物、分泌物的處理, 避免因缺乏衛(wèi)生知識造成其他部位的感染。

　　3.心理護理: 因患者來自牧區(qū), 生活習(xí)慣上的差異, 保健意識淡漠加上語言不通, 經(jīng)醫(yī)護人員講解, 對該病有一定的認識, 同時對該病也產(chǎn)生了恐懼、失望心理, 甚至拒絕治療。針對這些心理因素, 醫(yī)護人員應(yīng)耐心細致地做好每一次治療護理工作。

　　4.密切觀察病情變化: 密切觀察生命體征的變化, 防止感染性休克的發(fā)生, 是治療炭疽病的關(guān)鍵。

　　5.房間床、桌、椅 用的福爾馬林液煮蒸消毒。隔日 1 次, 連續(xù) 3 次, 再用漂白粉液擦洗后作細菌培養(yǎng)確定無炭疽桿菌存在空氣時, 方可安置其他人