1 傳統病案管理存在的問題

　　病案資料作為患者病情發展變化及診療過程的詳細記錄，在醫療、教學、科研等方面有著重要的作用。長期以來，病案的書寫、收集、整理、存放、借閱等都需要投入大量的人力物力，隨著醫院的規模不斷擴大，收藏量快速增長，由此所帶來的一系列病案管理問題更加突出。

　　傳統的病案資料都局限于紙質形式，存在許多缺點:(1)由于醫生書寫的字跡潦草，使得他人無法閱讀。(2)記錄的不準時，使部分信息缺失。(3)記錄格式因人而異，欠缺規范。(4)收集周期長，時常遺失。(5)整理工作量大。(6)存放需要占用大量空間。(7)不易進行分析對比。

　　2 實施電子病歷的前題

　　隨著醫院信息化建設的深入，管理信息系統(MIS)、檢驗科信息系統(LIS)、放射科信息系統(RIS)、醫院影像存儲與傳輸系統(PACS)等醫院信息系統(HIS)各個模塊的逐步完善，使得以財務為核心的醫院信息系統過渡到以患者為中心，利用網絡資源使各個科室之間、醫院之間的醫療信息共享，實施電子病歷(EMR)成為必然趨勢。

　　3 實施電子病歷的意義

　　電子病歷作為醫院信息化技術參與臨床醫療工作的核心，替換了傳統的紙質病歷，即保留了傳統病歷的優點，又具備許多自身的特點:(1)規范病歷書寫，提高病歷質量，實現病歷標準化。分類提供各科規范化模板，實現可擴充化、結構化、框架化錄入。(2)書寫修改方便，改善醫務人員勞動強度。提供醫學知識庫，結合病人歷史就診記錄，借助快捷輸入方式和輔助書寫工具提高醫生書寫速度。(3)病歷集中存儲，易檢索，信息傳輸快。電子病歷集中存儲在大型數據庫中，利用高速網絡傳輸，可按姓名、病種等多種關鍵字檢索、分析整份資料及相關分類信息。(4)占空間少，減少人工維護。采取電子記錄形式，徹底改變以往管理人員繁雜的收集、整理、編目等環節。(5)光、磁盤存儲，減少 日常開支，保證資料完整性，保存期限長。用光盤、磁盤等記錄媒體取代原先紙張形式，即節省開支減少浪費，又使其能夠長期保存。(6)縮短患者就診時間，減少不必要的檢查，減輕病人負擔。各科室信息共享，第一時間獲得患者各種檢查報告，縮短就診等待時間，利用外部網絡互聯實現院級資料交換，避免重復檢查。(7)記錄分類索引，促進臨床、教學、科研等分析研究。(8)多種媒體形式，有利于開展遠程醫療。

　　4 實施電子病歷應考慮的問題

　　電子病歷作為醫院臨床信息化建設的重點，實施起來有較大的難度，在實施過程中存在許多必需考慮的問題: (1)信息化管理，對系統的可靠性要求高。所有病人信息都存放在電腦系統中，需要有高可靠的軟件系統及硬件設備來保證系統無故障運行。(2)海量信息存儲，對軟、硬件系統要求高。電子病歷信息數據量巨大，實施過程需要投入較高的費用來購置軟件及硬件設備來保證系統高速穩定運行。(3)數據傳輸量大，實用性要求高，需高速網絡支持。(4)標準化過程難度大，周期長。(5)保密性要求高，需要有完善的系統安全措施。電子病歷是患者就診過程的完整記錄，涉及患者的隱私，其保密性尤其重要，需要有嚴格的保密制度及合理的使用機制，作為司法依據其內容的真實性更是重中之重，需要有全面完善的措施保證病歷資料的原始性。(6)應符合病案管理相關法律。電子病歷作為醫院信息化從財務收支、藥品管理階段進入以臨床為核心，面向患者全面提高醫療質量階段的重要手段，是醫院信息化高速發展的標志。貫穿于患者就診的各個環節，客觀、完整、連續地記錄患者病情變化及診療過程，將單純的數據庫概念擴展為知識倉庫概念。完善電子病歷有利于對醫療信息作深層次分析，對保證病歷質量、控制醫療費用、提高醫療水平、推動臨床研究等都具有重大的意義，是建設數字化醫院的必然過程。