《泰州四院抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知

各科室、分院、社區衛生服務中心：

為進一步加強我院抗菌藥物合理應用的管理，結合江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動要求，對我院二零零九年制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行了重新修訂，現予下發，望認真組織學習并切實遵照執行。

特此通知。

二零一一年八月廿六日

泰州第四人民醫院抗菌藥物臨床應用指導原則

為加強我院抗菌藥物合理應用，遏制抗菌藥物日趨嚴重的濫用，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛辦醫政發〔2011〕56號) 、《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》的相關要求，特修訂我院抗菌藥物應用指導原則。

一、抗菌藥物使用原則

1.嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗菌藥物。

2.嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征。

3.制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4.密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗菌藥物。

5.注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。

二、抗感染藥物使用細則

1.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗病毒以外的抗感染藥物。

2.對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者， 可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。

3.凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前必須盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗菌藥物。

4.使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

5.一般情況下，用藥48-72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。

6.聯合應用抗菌藥物應嚴格掌握以下指征：

(1)病原體未明的嚴重感染;

(2)混合感染,感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染;

(3)單一藥物難以控制的感染;

(4)機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染;

(5)防止或延緩耐藥菌株的產生;

(6)為減少藥物毒性反應，聯合應用以減少劑量。

7.各臨床醫師必須通曉抗菌藥物的藥品說明，嚴密觀察抗菌藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓遏制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。

8.嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥。

(1)避免以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

(2)手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30-60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優先選用窄譜抗菌藥物，盡可能避免以廣譜抗菌藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術(除外術后體內保留人工合成材料者)原則上不得預防性使用抗菌藥物。 二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴重的抗菌藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

9.強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗菌藥物。

10.護士應了解各種抗菌藥物的主要藥理作用， 準確執行醫囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。

三、相關制度及考核細則

1、我院34種抗菌藥物劃分成一、二、三線，具體內容見附件一。

2、處方權限：科主任和病區主任(須副主任醫師以上職稱)處方權限為一、二、三線藥物;主治醫師、副主任醫師以及非臨床科主任的主任醫師，處方權限為一、二線藥物;住院醫生處方權限為一線藥物;非高級職稱的科主任，需使用三線藥物的，必須請內科系統有三線藥物處方權限的醫師會診同意并開處方。各醫師抗菌藥物處方權限見附件二，該處方權限每年進行申報審核，由科室提出申請，院抗菌藥物管理委員會審核。

3、三線抗菌藥物的使用程序：必須經科內討論同意(病歷中需記載)，由具有處方權限的醫師開具處方后方可使用，同時報備醫務科(報備表見附件三)。藥師要嚴格審核處方。住院醫生、主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，報請科主任同意后，可越級使用二、三線抗生素，但處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄，事后及時到醫務科備案。門、急診病人確需使用三線抗菌藥物的，不允許超過三天，同時必須到醫務科報備。

4、凡應用抗菌藥物的，必須在應用前留取標本進行病原體檢測(血培養、痰培養等等)和藥敏實驗;科室或病區培養率低于50%的，每下降1個百分點扣科室500元。

5、用藥療效不佳考慮換藥的，必須有病原體檢測和藥敏實驗的支持。

5、聯合用藥3種及以上抗菌藥物要有藥敏監測報告,且須經科內討論同意(病歷中需記載)，科主任批準并報醫務科備案。門急診病人禁止聯合應用3種及以上抗菌藥物。

6、檢驗科細菌室每季度對感染病人的分布、病種、藥敏、耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。

(1)對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時通報。

(2)對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。

(3)對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。

(4)對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

7、三級醫師查房應含有抗菌藥物應用內容;臨床藥師必須參加抗菌藥物使用的查房，并向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。

8、嚴格控制I類切口手術預防用藥，對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物(附件四)。

I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5—2小時內，或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

9、使用氟喹諾酮類藥物必須嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結果或本院細菌耐藥監測結果選用該類藥物。禁止將氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

10、以上制度列入科室質量控制的重點，由各科室質控小組負責督促完成。藥劑科和醫務科負責考核質控小組的工作，并進行抽查考核，違規使用者，視情節輕重，對科室、個人處以100-1000元不等罰款，并予通報批評;情節特別嚴重或造成不良后果及影響者，暫停其處方權;違法者依法處理。

附件一：

泰州市第四人民醫院抗菌藥物分級目錄

一、一線(非限制)

1、青霉素類：青霉素鈉、阿莫西林膠囊、阿莫西林顆粒、注射用芐星青霉素;

2、頭孢菌素：注射用五水頭孢唑啉鈉、注射用頭孢硫脒、注射用頭孢噻吩鈉、注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢呋辛鈉

3、氨基糖苷類：慶大霉素注射液;

4、大環內酯類：羅紅霉素膠囊、羅紅霉素膠囊(仁蘇)、阿奇霉素腸溶膠囊、注射用阿奇霉素、注射用乳糖酸阿奇霉素、阿奇霉素腸溶膠囊、阿奇霉素片、阿奇霉素顆粒、克拉霉素膠囊、克拉霉素干混懸劑;

5、抗真菌藥：氟康唑注射液、氟康唑氯化鈉注射液;

6、其他類：甲硝唑注射液、甲硝唑緩釋片、甲硝唑片、奧硝唑氯化鈉注射液。

二、二線(限制)

1、青霉素類：阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片;

2、頭孢菌素：注射用頭孢西丁、注射用頭孢尼西、注射用頭孢匹胺、注射用頭孢米諾、注射用頭孢他啶、注射用頭孢唑肟、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;

3、其他β內酰胺類：注射用氨曲南;

4、氨基糖苷類：奈替米星注射液、依替米星氯化鈉注射液

5、氟喹諾酮類*：諾氟沙星膠囊、左氧氟沙星片、左氧氟沙星注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液、門冬氨酸洛美沙星;

6、抗真菌藥：伊曲康唑分散片;

三、三線(特殊)

1、頭孢菌素：頭孢匹羅注射液、頭孢吡肟;

2、碳青霉素烯類：注射用美羅培南。

注：1、氟喹諾酮類按照2009-38號文規定;2、進口抗菌藥物都屬特殊使用。