（一）衛生行政部門的監管職責。統籌地區衛生部門負責人是新農合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門，開展定期或不定期督查，嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為；認真開展定點醫療機構年度專項考核，使日常監管與年度考核緊密結合，確保基金安全。市級衛生行政部門要加強對縣級衛生行政部門的技術指導和對其履行新農合監管職責的監督。

（二）分級管理和分級考核。省、市、縣級衛生行政部門分級負責本級衛生行政部門或新農合管理委員會確定的定點醫療機構的監督、檢查與評價工作。在定點資格有效期內，省、市、縣級衛生行政部門每年第四季度分級負責組織開展一次省、市、縣（含鄉、村）級定點醫療機構的專項考核。新農合年度考核中的規范化診療服務內容可與醫政（醫管）部門的臨床執業校驗、醫療質量考核工作合并進行。

（三）考核人員組成。考核人員主要由臨床執業、物價、新農合管理、財政部門人員及醫藥專家組成，可以邀請審計、藥品監督、監察等部門人員參加。省、市衛生行政部門開展省、市級定點醫療機構專項考核時，須邀請病人來源較多的統籌地區新農合經辦機構主管人員參加。縣級衛生行政部門組織的縣、鄉級醫療機構專項考核應邀請省市衛生行政部門醫療執業、新農合管理人員監督和指導。

（四）市、縣級考核辦法的制定。設區市、縣（市、區）可根據本辦法及當地實際情況，制定市級定點醫療機構年度考核辦法和縣、鄉、村級定點醫療機構年度考核辦法。

二、新農合投訴受理、處理及反饋機制

各級衛生行政部門要建立健全參合患者和新農合經辦機構對有關醫療機構分解住院、住院病人到門診檢查、取藥及大處方、大檢查、小病大治、違規收費等投訴的受理、處理及反饋機制。

各級衛生行政部門對群眾舉報或反映強烈的、醫藥費用過高的、醫藥費用增長過快的定點醫療機構，要組建有臨床醫藥專家和物價管理專家參加的督查組，開展不定期督查，督查結果在本行政轄區范圍內通報。縣級經辦機構審核新農合病人費用清單發現疑點時，有權到定點醫療機構現場核查病歷，定點醫療機構有責任協助核查，核查發現定點醫療機構有明顯違規行為的，需報告審批確定定點資格的衛生行政部門或縣新農合管理委員會。衛生行政部門和經辦機構日常監管結果列入年度考核范圍。

縣級經辦機構可書面向省、市新農合辦投訴省、市級定點醫療機構的不規范醫療服務行為，省、市新農合辦收到投訴案例后定期或不定期安排省、市級新農合醫藥專家組對醫療服務規范性、費用合理性等進行審查裁決。投訴情況和專家裁決結果納入定點醫療機構年度考核范圍。

各級衛生行政部門對參合患者、新農合經辦機構的投訴的調查處理和專家裁決結果需及時反饋給投訴人。

三、年度專項考核的內容

定點醫療機構年度專項考核包括定點醫療機構醫療服務、醫療質量、費用控制、新農合服務、社會評價等內容。年度考核指標分為定性指標和定量指標。

（一）定性指標。定性指標為“一票否決”性指標，定點醫療機構出現定性指標所列出的情況之一，年度考核直接認定為不合格。定性指標共計span style="font-size:24px;">6項，具體如下：

1、未建立內部醫療質量與醫療費用控制制度，未將執行新農合制度的情況納入科室和工作人員考核的內容，未定期開展考核評估并與目標管理考核、獎金或**性績效工資發放掛鉤。

2、沒有條件開展或不嚴格執行**費用即時結報（直補）制度并直接向參合農民墊付應**款。

3、各級衛生行政部門按照《關于在全省民營醫療機構開展“規范化服務”活動的通知》（贛衛醫管字﹝2011﹞1號）以及年度考核標準，考核民營醫院不合格的。

4、將新農合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允許甚至要求新農合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥，未經醫院批準到院外檢查。

5、定點醫療機構明顯存在過度檢查、過度治療、不合理用藥、不合理收費等違規行為。

6、定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農合基金。

（二）定量指標。定量指標（附件span style="font-size:24px;">1）分為定點醫療機構內部管理、定點醫療機構診療服務、即時結報及新農合服務、社會評價四部分；參合患者、新農合經辦機構對定點醫療機構不規范醫療服務的投訴情況和專家裁決結果等納入定點醫療機構年度考核范圍。

定量指標共計span style="font-size:24px;">32項評價指標，總分為100分。每項指標按規定的考核辦法和評分細則進行考核、評分，單項得分之和為總得分，考核結果按照總得分多少分為優秀、合格、不合格三個等次。

四、考核結果的運用

（一）定性指標

1、出現定性指標第span style="font-size:24px;">1、2項所列情況，限期一個月內完成整改，通報批評。逾期不整改或整改不合格的，年度考核直接認定為不合格，暫停定點資格一年。

2、民營定點醫療機構出現定性指標第span style="font-size:24px;">3項所列情況，民營醫院“規范化服務”活動年度考核不合格的，新農合年度考核直接認定為不合格，暫停定點資格一年，情節嚴重的，取消定點資格。

3、日常監管或考核時發現定性指標第span style="font-size:24px;">4項所列情況，按以下辦法處理：

（span style="font-size:24px;">1）允許甚至要求新農合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥、院外檢查（未經醫院批準）的，新農合病人住院期間產生的門診檢查費、門診藥費乃至院外藥費由醫院承擔；醫療機構已違規收取新農合住院病人門診費用的，由病人所在地的縣級新農合經辦機構按同等金額扣減醫療機構**費用。屬經治醫生個人行為的，個人累計違規門診費用達5000元以上的，暫停六個月新農合病人處方權或暫停六個月以上一年以下執業活動。屬醫療機構有組織的集體違規的，取消定點資格，并追究醫療機構主要負責人責任。

（span style="font-size:24px;">2）發現將新農合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，由病人所在地的縣級新農合經辦機構按違規費用的同等金額扣減醫療機構**費用。屬經治醫生個人行為的，個人累計違規達3例次以上的，暫停六個月新農合病人處方權或暫停六個月以上一年以下執業活動。屬醫療機構有組織的集體違規的，取消定點資格，并追究醫療機構主要負責人責任。

4、日常監管或考核時發現定性指標第span style="font-size:24px;">5項所列情況，按以下辦法處理：

（span style="font-size:24px;">1）過度檢查、過度治療、不合理用藥的處理。發現非診療需要進行過度或重復檢查、過度或重復治療，或違反臨床用藥常規及聯合用藥規范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫囑外濫用藥的，由病人所在地的縣級新農合經辦機構按違規費用同等金額扣減醫療機構**費用。屬經治醫生個人行為的，個人累計違規費用達5000元以上的，暫停六個月以上一年以下執業活動。屬醫療機構有組織的集體違規的，取消定點資格，并追究醫療機構主要負責人責任。

（span style="font-size:24px;">2）不合理收費的處理。發現定點醫療機構違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的，由病人所在地的縣級新農合經辦機構按違規費用同等金額扣減醫療機構**費用。累計違規費用達5000-10000元的，年度考核直接認定為不合格，暫停定點資格一年。達10000元以上的，取消其定點資格，并追究醫療機構主要負責人責任。

5、日常監管或考核時發現定性指標第span style="font-size:24px;">6項所列情況，按以下辦法處理：

發現醫療機構和（或）相關人員開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內藥品（或診療項目），醫務人員與冒名頂替者合謀偽造參合身份確認材料，通過虛增住院天數、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院或掛帳積累充當住院，偽造醫療文書及報銷憑證套取新農合基金的，由病人所在地的縣級新農合經辦機構按違規費用同等金額扣減醫療機構**費用。

屬經治醫生個人違法行為的，依據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規進行處罰，個人累計違規費用達span style="font-size:24px;">5000元以上的，暫停六個月以上一年以下執業活動，情節嚴重的吊銷執業證書。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

屬醫療機構有組織的集體違法行為的，依據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規進行處罰，累計違規費用達span style="font-size:24px;">10000元以上的，取消定點資格，情節嚴重的依法吊銷醫療機構執業許可證；暫停直接責任人員和直接負責的主管人員六個月以上一年以下執業活動，情節嚴重的吊銷的執業證書。并追究醫療機構主要負責人責任。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

（二）定量指標

1、考核結果高于或等于span style="font-size:24px;">90分為“優秀”等次，給予通報表彰；

2、考核結果span style="font-size:24px;">70-90分為“合格”等次，對考核發現的部分不合格指標和違反新農合規定的行為，可采取警告、通報批評，限期一個月內完成整改。

3、考核結果低于span style="font-size:24px;">70分為“不合格”等次，暫停定點資格一年，并向社會公布。

五、考核、投訴的檔案管理

各級衛生行政部門和新農合經辦機構要建立醫療機構考核檔案及違法違規記錄檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。逐步將對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，建立醫務人員個人執業誠信檔案。

做好投訴電話、來訪登記，投訴信件、函件和案例材料以及督查組調查處理結果、專家裁決結果等整理成冊并歸檔，并注意保密。

六、考核結果的報送

年度專項考核結果在本行政轄區范圍內通報。市級衛生行政部門須于每年span style="font-size:24px;">12月底前將當年市級定點醫療機構年度考核結果報省級衛生行政部門。縣級衛生行政部門須于次年2月底前將縣、鄉、村級定點醫療機構年度考核結果及時報告縣（市、區）新型農村合作醫療管理委員會和市級衛生行政部門。