一、骨髓增生異常綜合征癥狀

　　1、癥狀：MDS臨床表現無特殊性，MDS通常起病緩慢，少數起病急劇。一般從發病開始轉化為白血病，在一年之內約由50%以上。貧血患者占90%。包括面色蒼白、乏力、活動后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重。發熱占50%，其中原因不明性發熱占10%～15%，表現為反復發生的感染及發熱，感染部位以呼吸道，肛門周圍和泌尿系為多。嚴重的粒細胞缺乏可降低患者的抵抗力。出血占20%，常見于呼吸道，消化道，也由顱內出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經過多。晚期出血趨勢加重，腦出血成為患者死亡的主要原因之一。嚴重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內臟出血。少數患者可有關節腫痛，發熱、皮膚血管炎等癥狀，多伴有自身抗體，類似風濕病。

　　2、體征：MDS患者體征不典型。常為貧血所致面色蒼白，血小板減少所致皮膚淤點、淤斑。肝脾腫大者約占10%左右。極少數患者可有淋巴結腫大和皮膚浸潤，多為慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)型患者。

　　二、骨髓增生異常綜合征特殊類型臨床表現

　　(1)5q-綜合征：患者第5號染色體長臂缺失而不伴有其他染色體畸變。多發生在老年女性，臨床表現為難治性巨細胞貧血，除偶需輸血外臨床病情長期穩定，很少轉變為急性白血病。50%患者可有脾大，血小板正常或偶爾增加，骨髓中最突出的表現為有低分葉或無分葉的巨核細胞，常合并中等程度病態造血，但粒系造血正常。

　　第5號染色體長臂有5種重要造血生長因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同時還有GM-CSF受體基因。5q-綜合征如何影響造血生長因子對造血的調控尚不十分清楚。

　　(2)單體7綜合征：第7號染色體呈單體樣改變，多發生在以前接受過化療的患者。單體7很少單獨出現，常合并其他染色體畸變。孤立的單體7染色體畸變常見于兒童，可出現在FAB分型各亞型，大多數有肝脾腫大，貧血及不同程度白細胞和血小板減少，25%患者合并有單核細胞增多，中性粒細胞表面主要糖蛋白減少，粒、單核細胞趨化功能減弱，常易發生感染。單體7為一個預后不良指標，部分患者可發展為急性白血病。

　　(3)11q-綜合征：第11號染色體長臂丟失，大多伴有其他染色體畸變。大部分為環形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)型，有環形鐵粒幼細胞增多和鐵貯存增加。一部分為難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)型。臨床上RAS型患者20%有11q-。第11號染色體長臂斷裂點部位報告不一，在q14～q23之間。q14斷裂點意義不明，但已知鐵蛋白H鏈基因在q13鄰近q14處。二者之間聯系尚待研究。

　　(4)5q-綜合征：5號染色體長臂缺失(5q-)是MDS常見的細胞遺傳學異常之一，可見于MDS的各個亞型。5q-有兩種情況：一種是單一5q-，即5q-是惟一的核型異常;另一種是復雜5q-，即除5q-外還同時有其他染色體異常改變。由于有單一5q-的RA和RARS有其特殊臨床表現和預后，故MDS的5q-綜合征是專指這種情況。

　　5q-綜合征主要發生于老年女性，外周血表現為大細胞貧血，白細胞數輕度減少或正常，血小板數正常或增高。骨髓中最突出的改變是巨核細胞發育異常，分葉減少的小巨核細胞明顯增多。紅系細胞發育異常的表現有時可不明顯，可有環狀鐵粒幼細胞。患者呈慢性臨床過程，主要是頑固性貧血，出血和感染少見。一般抗貧血治療無效，但僅靠定期輸血可較長時間存活，中位存活時間可達81個月，轉白率極低。

　　(5)鐵粒幼細胞性貧血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一組異質性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼紅細胞中亞鐵血紅素(heme)生物合成障礙，致使線粒體內鐵負荷過多，形成繞細胞核排列的鐵粒，即環狀鐵粒幼細胞。SA可分為三大類：①遺傳性和先天性SA;②后天性SA;③由酒精中毒和某些藥物引起的可逆性SA。MDS的RARS屬于后天性SA。后天性SA中的一個主要亞型是原發性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文獻中和自己的IASA病例進行分析，發現：①幼紅細胞PAS染色陰性;②病程長，中位活存時間長達10年;③患者的活存曲線與正常人群相同，而不呈惡性疾患模式;④轉白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，FAB分型和WHO分型中都未做特別說明。但已有作者提出RARS中有兩類情況，一類應診斷為MDS，另一類仍應診斷為SA。

　　(6)17p-綜合征：17號染色體短臂缺失(17p-)可發生于5%左右的MDS患者。多數由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或單純17p-。17p-常合并其他染色體異常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各種核型異常所造成的17p-，缺失區帶可不完全相同，但都包括p53基因區帶。而且70%左右的17p-綜合征患者有p53基因失活，說明另一個等位p53基因也發生了突變。

　　17p-綜合征的血液學突出表現為粒系細胞發育異常，外周血中性粒細胞有假性Pelger-Huet核異常和胞質中小空泡。這種改變也可見于骨髓中不成熟粒細胞。患者臨床上對治療反應差，預后不良。

　　(7)CMML：20世紀70年代初，Hurdle等和Meischer等首先報道CMML，認為它是一種慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征為外周血白細胞數正常或增高，偶可有幼粒或幼紅細胞，單核細胞>0.8×109/L。骨髓有核細胞增多，可有發育異常的形態表現，以粒系增殖為主，單核細胞亦增多。Ph染色體陰性，可有脾臟腫大。后來FAB協作組因其有血細胞發育異常的形態表現，將之納入MDS作為一個亞型。但由于本病有明顯的MPD特征，這種歸類一直受到質疑。現在WHO分類方案中，將CMML改劃人新增的MDS/MPD大類中，解決了這一長時間以來的爭議。但確有一些MDS患者，外周血白細胞數無明顯升高(<13×109/L)，而單核細胞>1×109/L，臨床上亦無肝脾腫大。骨髓中血細胞發育異常的形態表現十分明顯。完全符合MDS特征。這類患者并不具備MPD的特征，顯然不應作為CMML歸入MDS/MPD中，而仍應診斷為MDS。至于是否需在MDS單列亞型，則有待商榷。

　　(8)aCML：本病表現類似Ph(+)CML，外周血白細胞數明顯升高，有>10%的各階段不成熟粒細胞。但與Ph(+)CML不同的是嗜堿粒細胞無明顯增多，外周血和骨髓中血細胞發育異常的形態表現十分明顯，而且常為三系發育異常。Ph染色體和bcr-abl融合基因均陰性。臨床上對治療CML的藥物反應較差，病程進展較快，中位存活時間一般<2年。過去本病被診斷為Ph(+)CML，作為CML的一個變異型。WHO分類方案制訂指導委員會和臨床顧問委員會討論后認為，本病臨床過程并非慢性，使用aCML的病名容易引起誤解，以為它是與Ph(+)CML有關系的慢性疾病，但又未能就改換一個新的病名達成一致。最后決定沿用aCML的病名，將之歸入MDS/MPD大類之中。

　　1、診斷在不能解釋的難治性貧血應考慮到MDS。骨髓象細胞增生正常或增生活躍并伴病態造血的形態學特征，原始細胞比例<30%可診斷為MDS。對某些呈現巨幼紅細胞的病例，應檢查血清葉酸和維生素B12的水平。克隆性核型異常可進一步支持診斷。然后，仔細檢查血象與骨髓象以做出MDS的亞型診斷。

　　三、骨髓增生異常綜合征診斷標準

　　(1)法、美、英等國協作組分類(FAB分型)診斷標準：

　　①難治性貧血(RA)：血象：貧血，偶有粒細胞減少、血小板減少而無貧血，網織紅細胞減少。紅細胞和粒細胞形態可有異常，原始細胞無或<1%;骨髓象：增生活躍或明顯活躍。紅系增生并有病態造血現象。很少見粒系及巨核系病態造血現象。原始細胞<5%。

　　②環狀鐵粒幼細胞增多性難治性貧血(RAS)：鐵染色顯示骨髓中環形鐵粒幼細胞占所有有核細胞數的15%以上，其他同RA。

　　③難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)：血象：二系或全血細胞減少，多見粒系病態造血現象，原始細胞<5%。骨髓增生明顯活躍，粒系及紅系均增生。三系都有病態造血現象。原始細胞ⅠⅡ型為5%～20%。④慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)：骨髓和外周血中的原始粒細胞及病態造血現象與RAEB相同，原始單核細胞<5%，血中以成熟單核細胞為主且數量>1×109/L。

　　⑤轉變中的RAEB(RAEB-T)：骨髓中原始細胞20%～30%，余同RAEB。

　　原始細胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒細胞。Ⅰ型：大小不等，胞質無顆粒，核染色質疏松，核仁明顯，核/質比例大。Ⅱ型：細胞質中有少許嗜天青顆粒，核/質比例較小，核中位，其他同Ⅰ型。

　　(2)國內診斷標準：

　　①骨髓中至少有二系病態造血表現。

　　②外周血有一系、二系或全血細胞減少，偶可白細胞增多，可見有核紅或巨大紅細胞及其他病態造血表現。

　　③除外其他引起病態造血的疾病如紅白血病、骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病，原發性血小板減少性紫癜、巨幼細胞性貧血，再生障礙性貧血。診斷MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒細胞的百分比進一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。FAB亞型中CMMoL已為白血病，不再歸入MDS。從近年北京協和醫院臨床應用看，MDS診斷仍以應用FAB分型為宜。國內標準將原始粒及早幼粒細胞替代原始細胞Ⅰ、Ⅱ型，易使診斷中RAEB、RAEB-T所占的比例增加。

　　(3)WHO診斷標準：WHO基于一些病理學家的協助研究提出了MDS的診斷分型標準：

　　①難治性貧血(RA)。

　　②環形鐵粒幼細胞增多性難治性貧血(RAS)。

　　③難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB);此三型與FAB診斷標準相同，刪除FABA中RAEB-T和CMMoL二型。此外又增加如下幾型。

　　④伴多系病態造血的難治性細胞減少，即指那些不伴貧血的具有二系以上病態造血的血細胞減少。

　　⑤5q-綜合征。

　　⑥不能分類，指不能歸納入上述各型的MDS。

　　四、骨髓增生異常綜合征診斷標準評析

　　(1)FAB診斷標準：形態診斷易于掌握普及與預后和治療相關性較密切。缺點是有些臨床特殊型別，如低增生MDS、單系減少為主的MDS等未能包涵在內。因而應用FAB標準時尚需注意以下幾點。①病態造血不單純細胞形態，亦包括細胞比例。

　　②周圍血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，診斷MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺結果綜合判斷。

　　③單純僅憑少數原粒中有Auer小體即定為RAEB-T不夠嚴密。

　　④對于少數相對少見MDS要注意其各自特點，并應連續觀察患者變化再做診斷。

　　(2)國內診斷標準：把原粒+早幼粒作為判定分型標準為其不足之處，早幼粒與預后無相關，這樣不適當地把患者病情估計過重。

　　(3)WHO標準：WH0標準把RAEB-T歸入白血病，但其與老年白血病在臨床、細胞生物學特點及治療反應明顯不同，兩者不能等同。難治性多系伴有病態造血的細胞減少，不能分類MDS兩型，缺乏生物學、遺傳學和臨床基礎，不能作為獨立型別。

　　(4)IPSS分型標準：綜合細胞遺傳學、血象、骨髓原粒細胞數三方面判斷患者臨床病程和預后，較全面反映了MDS臨床病程，與預后相關最緊密，是目前分型標準中較好者，但限于染色體技術在許多單位尚未普及，且需要較熟練的掌握染色體技術的實驗室人員，其應用受到限制。

　　在目前條件下，仍以FAB分型較易掌握和普及，推薦基層采用此分型方法，便于資料交流和比較。當然，隨著對MDS認識的進一步深化，將來會出現綜合分子生物學和遺傳學、臨床多種角度制度的新的分類標準。

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