由于骨髓增生異常綜合征病因和發病機制尚未完全闡明，迄今為止MDS還沒有統一的特異治療方案。但對于MDS治療原則的認識已逐漸趨于一致。

　　雖然MDS就其實質來說是一組惡性克隆性疾患，轉變為白血病的危險性很高，但患者的自然臨床過程和轉歸差異極大，真正轉變為AML的患者不超過總體的30%。多數患者終其一生并未發生白血病轉化，而是一直處于頑固性血細胞減少狀態。這些患者生活和生命所受到的實際威脅是血細胞減少所引致的生活質量劣化和并發癥，如感染、出血、貧血性心臟改變等。加之，根據現行診斷標準和檢測手段所診斷的早期低危MDS，并不能百分之百地肯定其惡性性質。因此，MDS的治療必須個體化地分別決策。對于有明確白血病基本表征的患者，如RAEB-Ⅱ、RAEBT，可考慮采用與AML基本相同的治療選擇，目標是殺滅惡性克隆，恢復正常造血功能。對于大多數病程平穩、主要表現頑固性血細胞減少，而基本上沒有惡性表征的患者，如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ，則治療目標應是提高血細胞數量和保持較好的生活質量。對這類患者不宜過早地使用風險很大的強烈化療手段。

　　經驗證明，IPSS危度評估、患者年齡以及包括染色體核型在內的血細胞生物學特性檢測，對于MDS治療決策有重要指導意義。

　　現將已經用于MDS的各種治療手段分述如下。

　　1.支持治療

　　貧血嚴重者定期輸用濃集紅細胞以保持較好的生活質量。血小板<20×109～30×109/L且出血傾向明顯者可輸用濃集血小板。合并感染者有指征地使用抗感染治療，必要時輔用靜脈丙種球蛋白輸注。因反復輸血而有鐵負荷過多表征者可予驅鐵治療，等等。對于低危MDS支持治療應作為基本治療手段。

　　2.促進血細胞生成和分化成熟，減少無效造血,屬于這一類的藥物主要適用于低危MDS患者，但療效均不夠滿意。

　　(1)雄激素類：司坦唑(康力龍)2mg，3次/d;達那唑200mg，3次/d;十一酸睪酮(安雄)80mg，3次/d，接受治療的患者中約30%左右可有血紅蛋白不同程度的升高。

　　(2)細胞因子：已經較多用于治療MDS的有以下幾個重組造血因子。但各報道中治療例數均較少，而且使用劑量、療程以及療效等相差很大，還不能得出比較成熟的結論。

　?、偌t細胞生成素(EPO)：使用的劑量50～300U/(kg·d)，多數作者認為需>200U/(kg·d)。每周給藥2～7次不等，連用6～12周，直至半年。20%左右的患者可脫離或減少輸血，或紅細胞和血紅蛋白有所升高。白細胞和血小板數基本上無改變。未發現明顯毒副作用。骨髓細胞體外培養有紅系集落生長而且EPO能刺激集落增多者，血漿中內源性EPO<200U/L者，療效較好。

　　②非格司亭(粒細胞集落刺激因子)：使用劑量有大劑量(50～500μg/m2)和小劑量(0.1～10μg/m2)兩種方案，每天1～2次，連用4～8周或更長。80%～90%的病例白細胞數和中性粒細胞一定數升高。少數患者還有紅細胞和(或)血小板升高。停藥后白細胞常在1月之內回落至治療前水平。持續用藥可維持療效。副作用有惡心、厭食、骨痛、高尿酸血癥等。非格司亭治療有效病例原有的染色體核型異常維持不變，造血仍為單克隆性。一項國際多單位合作的臨床實驗，研究高危MDS患者(RAEB/RAEBT)長期使用非格司亭的影響，結論認為與對照相比轉白率和存活時間均無明顯差別。

　　③ 莫拉司亭(粒單細胞集落刺激因子)：使用劑量從5～10μg/(m2·d)到750μg/(m2·d)，連用7～14天。50%～80%的患者有白細胞和中性粒細胞升高，而且呈劑量依賴性。少數病例可有輸血需求減少或血小板升高。但骨髓中原始細胞>10%～15%者用藥后原始細胞常進一步增多。毒副作用有發熱、流感樣癥狀、白細胞過度增高、骨痛、嗜睡等。

　?、馨准毎樗?3(IL-3)：使用劑量30～100μg/(m2·d)，連用4～28天或更長。30%～60%的患者中性粒細胞升高，10%～30%的患者血小板升高，未見到對貧血的療效。毒副作用有發熱、骨痛、頭痛等。

　　(3)誘導分化劑：

　　① 維甲類藥物：A.13-順式-維A酸(13-CRA)治療MDS的報道較多。劑量20～120mg/(m2·d)，或2～4mg/(kg·d)，連用 6～8周直至數月。10%～30%的患者有程度不等的療效。但隨機對照研究表明療效并不明顯優于支持治療組或安慰劑組，甚至有跡象顯示轉白率增加。B. 維A酸(全反式維A酸)治療MDS的報道較少。上海瑞金醫院治療50例，使用的劑量為30～90mg/d，療程1～9個月。療效43%，其中16%療效顯著。但Aul等用同樣劑量治療15例MDS，未取得明顯效果。總的說來，維甲類藥物治療MDS的效果并不理想，而且黏膜干燥、皮膚皸裂、骨關節痛、肝臟損害等毒副作用普遍。只可對少數患者選擇試用。

　?、诰S生素D類：已試用于治療MDS的有1-羥維生素D3(1-OHD3)和1，25-二羥維生素D3[1，25-(OH)2D3]，基本上無效。

　　(4)其他：近幾年來有作者試用阿扎胞苷(氮雜胞苷)、地西他濱(5-氮-2-脫氧胞苷)、氨磷汀(amifostine)、己酮可可堿pentoxifilline)等治療MDS，且報道有一定療效。均屬于探索試用階段，尚有待更多臨床驗證。

　　3.免疫遏制治療 由于有證據表明某些MDS患者有免疫功能異常，近幾年有作者試用免疫遏制劑治療MDS并取得一定療效：

　　(1)皮質類固醇： Motoji等試用大劑量甲潑尼龍(1000mg/d×3天)治療5例RA和6例RAEB，有2例RA獲明顯療效，而RAEB均無效。

　　(2)環孢素(環孢素A)：Jonasova試用環孢素治療16例RA和1例RAEB，療程5～31個月。所有12例原依賴輸血者均脫離輸血，且白細胞和血小板均明顯升高。一般療程3個月左右即開始顯效。

　　(3)抗胸腺細胞球蛋白(ATG)：Molldrem等用ATG[40mg/(kg·d)×4天]治療25例依賴輸血的RA和RAEB患者，11例治療后脫離輸血，8例有明顯血液學進步。中位持效時間10(3～38)月;隨診至治療后38個月。84%的患者尚存活。

　　(4)沙利度胺(反應停)：Raza等用沙利度胺治療83例MDS患者。開始劑量100mg/d，漸增量至400mg/d。26例于12周內因不能耐受而停藥，57例堅持用藥者中21例有效，中位顯效時間為10周。

　　有作者分析與免疫遏制治療療效相關的因素有年齡輕、依賴輸血的時間較短和HLA-DRB1( )。

　　4. 小劑量單藥化療 主要用于老年高危MDS患者，以小劑量阿糖胞苷使用最多，經驗也較成熟。劑量為10～20mg/(m2·d)，分2次皮下注射或持續靜滴，療程7～21 天，一般為20天。有效率40%左右，但明顯有效和完全緩解者僅為20%，持續時間較短，多數不超過半年。副作用主要是骨髓遏制，治療相關死亡率10%～25%。然而，目前尚無肯定證據表明此項治療能比單純支持治療延長生存期或降低轉白率。初期報道曾認為此項治療是通過在體內誘導病變細胞分化而取得療效。但后來更多的觀察表明療效機制還是通過阿糖胞苷的細胞毒作用。

　　除阿糖胞苷以外，有的作者還曾試用其他小劑量單藥化療治療MDS。如阿柔比星(阿克拉霉素)[3～14mg/(m2·d)，持續2h靜脈滴注，7～10天為一療程]，鬼臼乙叉甙(VPl6，50mg/d，持續2h靜脈滴注，每周給藥2～7天，至少4周)，三尖杉堿(三尖杉酯堿)0.5～1.0mg/d，靜脈滴注，每天或隔天1次，10～15次為一療程)，伊達比星(4-去甲氧柔紅霉素)[25～50mg/(m2·d)，14～21天為一療程]，美法侖 (2mg/d，連服2～4個月)等等。這些治療方法，均報道取得一定療效。因這類報道以及治療例數尚少，還無法作出確切評價。

　　5.強烈聯合化療 MDS強烈聯合化療的指征，應綜合患者的年齡、體能狀況(performance status，PS)和IPSS危度加以確定?，F今多數作者傾向于年齡≤60～65歲，確診后時間不長，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可選擇強烈聯合化療。由于MDS與AML的相關性，一般采用治療AML的化療方案。有作者配對分析58對分別接受聯合化療或支持治療的高危MDS患者，結果中位存活時間為18月∶8月，5年活存率為18%∶7%?？梢娐摵匣煂Ω呶DS有肯定的近期和遠期療效。但總的看來，與AML相比，MDS聯合化療的 CR率較低、CR持續時間較短、復發率較高;而且由于MDS患者的正常造血儲備能力很差，對強烈化療的承受能力很低，容易發生化療后骨髓造血功能嚴重而持久的遏制，導致治療相關死亡。

　　關于MDS強烈化療療效的報道彼此間差異很大，CR率低至15%，高至65%，個別報道CR率甚至高達 80%。這可能主要與病例選擇差異有關。治療相關死亡率15%～35%，中位活存率時間為10～18個月。年齡<50歲，染色體核型正常，RAEBT亞型，骨髓中原始細胞短期內迅速增多，Auer小體(陽性)等，療效較好。但也有作者認為MDS聯合化療的療效并不比AML差，如 Bemstein等回顧性分析1984～1992年間接受聯合化療的915例AML，發現其中38例按FAB標準應診斷為MDS。對比這38例與其余 877例AML的療效與轉歸：完全緩解率為83%∶77%，治療相關死亡率為8%∶12%，中位完全緩解持續時間為11.9月∶15.4月，中位存活時間為14月∶16.5月。兩者之間均無明顯差異。

　　近幾年來試用VP16/弗達拉濱(fludarabine)/ 阿糖胞苷或VPl6/拓撲替康(拓撲肽肯)/ 阿糖胞苷三藥聯合方案治療高危MDS取得了較高的CR率(>60%)，值得進一步試用，加以驗證。

　　6.造血干細胞移植

　　(1) 異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)：Allo-HSCT是目前惟一可能治愈MDS的手段。和強烈化療的情況相似，各作者的報道結果之間差異很大，也是主要與病例選擇有關。以下幾個大系列報道可以反映近年來這項治療結果的概況。國際骨髓移植登記處(IBMTR)1989～1994年共登記接受 HLA相合供者Allo-BMT的MDS患者449例。移植后4年無病生存(DES)∶RA/RARS 49%，RAEB 31%，CMML 28%，RAEBT 25%;移植相關死亡率(TRM)48%。美國西雅圖BMT中心1981～1996年實施MDS患者Allo-BMT 251例。6年DFS 40%，其中年齡<20歲者dfs>50歲者DFS僅20%。復發率(Rip)18%，非復發死亡率42%。歐洲BMT(EBMT)組1997年實施MDS患者Allo- BMT 1378例。3年DFS 36%，RIp 36%。其中885例是接受HLA相合同胞骨髓;RA/RARS DFS 55%，Rip 13%，而高危MDS分別為28%和43%。影響MDS患者Allo-BMT結果的因素有患者年齡、確診至BMT時間、BMT前骨髓中原始細胞百分比、 BMT前有無提示不良預后的染色體核型異常、FAB亞型、IPSS危度、親緣或非親緣供者等等。

　　當前對于MDS患者Allo-HSCT的傾向性意見：年齡<50歲，有HLA相合供者的IPSS高危和中危-Ⅰ、Ⅱ患者，應爭取盡早施行Allo-HSCT;而有同樣條件的IPSS低?；颊撸捎谄湎鄬α夹缘淖匀徊〕蹋瑒t應慎重權衡利弊，嚴格掌握治療指征。

　　(2)自體造血干細胞移植(Auto-HSCT)：已經證明 MDS患者經強烈化療獲得完全緩解(CR)后，其外周血中可以收獲到多克隆性可能是正常的干祖細胞。這一發現為MDS患者施行Auto-HSCT提供了理論依據。但迄今為止，這方面的報道尚少。De Witte等1997年報道EBMT組79例高危MDS和MDS后AML(SAML)患者CR后Auto-HSCT治療結果：其中19例MDS的2年總活存率46%，RIp 58%，TRM 5%。同一作者近日報道，35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT，17例取自骨髓，13例取自外周血，5例取自兩者。結果3例 TRM，19例復發，13例持續CR活存。可見，與Allo-HSCT相比，Auto-HSCT的TRM 很低,但RIp明顯增高。目前對于MDS患者Auto-HSCT的意見是：無合適供者或不適于做Allo-HSCT的高危MDS患者，Auto-HSCT 可以選擇作為強烈化療緩解后的強化治療手段。

　　治療相關MDS(therapy-related MDS，t-MDS)也稱為繼發性MDS(secondary MDS,sMDS)是細胞毒藥物(特別是烷化劑)治療和(或)放射治療后的遠期繼發病之一，主要發生于經過成功的化學治療和(或)放射治療后獲得長期生存的惡性疾患患者，少數接受過這類治療的非惡性疾患(如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等)患者也偶有發生。t-MDS發生后多數將繼續演變為t-AML。少數有上述治療史的患者可不經過明顯的t-MDS階段而直接發生t-AML。由于t-MDS在發生發展上的緊密關系，一些作者常將這兩者合并報道。

　　關于t-MDS/t-AML的發病情況，可從鵜池直邦對文獻中417例的綜合分析看出概貌。417例中男性180例，女性237例。平均年齡59(1～86)歲。原本疾患中血液病占48%，實體瘤占48%，良性疾患占1%。血液病中以霍奇金病(HD)最多(43%)，其后為非霍奇金淋巴瘤(NHL，26%)、多發性骨髓瘤(MM，15%)、真性紅細胞增多癥(PV，11%)、其他血液病(5%)。實體瘤中的乳癌(24%)和卵巢癌(23%)最多，其后為肺癌(10%)、胃和大腸癌(10%)。其他腫瘤(33%)。曾接受的治療中單獨化療占31.0%.單獨放療占17.7%，聯合放化療占33.1%。從第一次化療和(或)放射開始到t- MDS/t-AML診斷的平均潛伏期57(7～331)月。417例中115例為t-MDS，診斷時各亞型的比率為RA 30%，RAPS 14%，RAEB 27%，RAEBT 16%，CMML13%。

　　t-MDS/t-AML發病的危險因素有：①治療時年齡。HD患者治療后 7年t-MDS/t-AML的發生率，治療時年齡>40歲組為20.7%，<40歲組為6.6%。②治療方法。HD治療后7～10年t- MDS/t-AML發生率，聯合放化療組6.2%，單獨化療組MDS/t-AML發生率，<6療程組6.4%，7～12療程組>12療程組37.5%。2.5%，單獨放療組0。③治療強度。HD患者接受MOPP方案化療，化療后10年t-④原本疾患種類。治療后10年t-MDS/t-AML發生率，HD5.4%，NHL6%～8%，PV 9%，而MM可高達20%～25%。實體瘤的情況，乳癌和睪丸癌均<2%，卵巢癌10%，而肺癌可高達25%。

　　t-MDS血液學表現不同于原發性MDS之處有：①約25%的患者可有血液和(或)骨髓涂片中嗜堿粒細胞增多。②診斷時約25%的患者骨髓組織切片顯示有核細胞增生低下。③25%～50%的患者骨髓網狀纖維增多。④血細胞發育異常的形態改變十分顯著。t-MDS的造血細胞染色體異常的發生率極高，可達80%～98%。多數為復雜核型異常，少數可為單一核型異常。單一核型異常主要呈-5，5q-、-7和7q-，有時為12p-或 t(1;7)。復雜核型異常也往往累及5號和7號染色體。此外，累及較多的有3號和17號染色體?？偟目磥?，-5/5q-和-7/7q-的單一或復雜核型異常占t-MDS/t-AML核型異常的70%～95%。

　　第3次MIC協作研究組(1987)在討論t-MDS時認為，與原發性MDS不同，t-MDS不易按照：FAB形態學分型標準作出確切分型和預后估計。這是由于t-MDS在初起階段骨髓中原始細胞百分比一般很低(<5%)，而發育異常的形態改變同時累及三系造血細胞的情況卻很常見，因而看不出以哪一系受累為主。這類病例按照FAB診斷標準相當于RA/RARS亞型，但實際上與原發性MDS的RA/RARS不同。前者骨髓三系細胞發育異常的嚴重程度更為突出。這類貌似低危MDS的t-MDS病例往往經歷一個類似于高危，MDS的迅速演進的臨床過程。

　　t-MDS的預后較原發性MDS為差。一旦發生后往往進行性地向AML演變。轉白率高達60%～80%。很多患者在不足AML診斷標準(骨髓中原始細胞≥30%)之前即死于感染和出血。t-MDS無論是在轉白前或轉白后，對現有的各種治療反應差。中位生存時間 3～9(0.5～43)月。

　　兒童MDS,兒童MDS較成人少見。Hasle等報道丹麥Fyn和Jutland地區1980～1990年，年齡<15歲的兒童中，MDS年發病率為3.4/100萬。嬰幼兒的年發病率顯著高于年長兒童，在上述報道中0～2歲嬰幼兒的MDS年發病率為 11.3/100萬，而3～14歲兒童為2.2/100萬。嬰幼兒中的MDS主要是CMML亞型，兒童MDS最小發病年齡為生后1天。男性患兒多見于女性患兒。我國尚無兒童MDS發病情況的統計資料。

　　兒童MDS，尤其是嬰幼兒MDS，與成人有很大不同。首先在FAB亞型方面以CMML最多，幾乎占50%左右，其次為RAEB和RAEBT，RA約占10%，而RARS罕見。其次兒童MDS可合并其他先天性異常，如Down綜合征、Fanconi貧血、Ⅰ型神經纖維瘤病、精神發育不全、指發育不全等。再者，個別患兒可自發緩解。

　　近年來的研究發現，大多數的兒童MDS，尤其是在年長患兒，其血液學特征與成人MDS基本相同。但一部分CMML患兒以及少數其他亞型患兒則實際上是幼年型慢性粒單細胞白血病(juvenile chronic myelomonocytic leukemia，JMML)或-7綜合征。因此有的作者認為FAB MDS分型建議不完全適用于兒童，建議兒童MDS應在FAB的5個亞型之外增加JMML和嬰幼兒型-7綜合征(infantile monosome 7 syndrome，IMo7S)2個亞型。但近年來的研究已傾向于IMo7S不是一個獨立疾病，而是JMML的一個變型。

　　JMML多發生于嬰兒和4歲以下幼兒，脾臟腫大，也可有肝臟和淋巴結腫大。50%以上的患兒有皮膚損害。血象顯示貧血，白細胞增高(一般<100×109>10%)。30%～40%患兒有染色體核型異常，主要為-7，Ph染色體陰性。外周血N-ALP活性可減低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自發生長，而且對外源性GM～CSF高度敏感，這兩者對確診JMML有重要價值。JMML臨床過程呈進襲性發展。診斷后中位存活時間<10月，大多數患兒在2年內死亡。

　　還有作者提出FAB協作組以骨髓中原始細胞是否超過30%作為AML與MDS的分界線，也不完全適用于兒童。Chan等(1997)分析49例骨髓中原始細胞<30%的患兒，認為其中有8例是低原始細胞AML(AML with a low blast count，AML-LBC)而不是MDS。AML-LBC不同于MDS之處有：①有原發性AML特有的染色體異常，如 t(8;21)，t(15;17)，Inv(16)，t(9;11)，t(1l;17)等。②可發生原始粒細胞瘤。③無血細胞發育異常的形態改變或改變輕微。④對AML治療方案反應良好(CR率88%，而同期MDS的CR率僅30%)，活存期長(4年活存率50%，而MDS僅23%)。

　　此外，兒童中還可見到一種急性淋巴細胞白血病的白血病前期(Pre-ALL)。有這種前期的ALL約占兒童ALL的2%。其特點是患兒年齡一般<6歲，女性多于男性，以短暫性骨髓有核細胞增生低下起病。外周血象顯示全血細胞減少，但血小板減少常相對較輕,血片中無不成熟細胞。骨髓涂片與再生障礙性貧血相似，偶可見到個別原始細胞。骨髓組織切片中造血細胞減少，有時可正常，巨核細胞相對多見，網狀纖維增多。這種狀態持續6～30天，不經任何治療或僅接受支持和皮質類固醇激素治療，血象和骨髓完全恢復正常。再經過3周～9個月后，突然轉變為ALL，常是CALLA( )的前B細胞ALL。對ALL治療方案反應良好，CR率與原發性ALL基本相同。因此在診斷兒童再生障礙性貧血時，應想到Pri-ALL的可能性。

　　英國MDS指南制定小組提出MDS患者有癥狀貧血及干細胞移植的治療選擇，可供臨床實踐中參考。

　　7.療效標準

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