髕骨骨折手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定有哪些方法?優(yōu)缺點(diǎn)如何?天津市漢沽區(qū)鹽場(chǎng)醫(yī)院外科張東坤

　　髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身各部骨折的1.65%，治療上既要求達(dá)到骨折解剖復(fù)位，又要能抵抗影響骨折固定的應(yīng)力，以利膝關(guān)節(jié)術(shù)后能夠早期功能鍛煉。因此，治療方法是否合理將直接影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前治療方法有多種，尚未取得完全一致意見(jiàn)，本文就膝關(guān)節(jié)的解剖與生物力學(xué)特點(diǎn)以及國(guó)內(nèi)外對(duì)髕骨骨折內(nèi)固定治療現(xiàn)狀作一綜述。

　　1　解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)

　　髕骨是全身最大的籽骨。其獨(dú)立位于髕腱之后，并且是伸膝結(jié)構(gòu)中的一個(gè)重要功能部分。髕骨位置表淺，只有皮膚、薄層皮下組織及髕前滑囊在髕骨之上，故髕骨易因直接暴力及跌打而受傷。髕骨的主要生理功能有以下幾點(diǎn)：(1)保護(hù)膝關(guān)節(jié)，特別是股骨下端關(guān)節(jié)面及股骨髁。(2)股四頭肌腱至髕骨向下展開(kāi)，成為髕韌帶，附著于脛骨粗隆，故髕骨能傳遞股四頭肌的力量。(3)髕骨有車(chē)鏈作用，增加膝的旋轉(zhuǎn)度。(4)保護(hù)膝關(guān)節(jié)在半屈位的穩(wěn)定性。

　　2　內(nèi)固定方法的評(píng)價(jià)

　　髕骨骨折的治療多以手術(shù)為主，內(nèi)固定方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。治療原則為盡可能保留髕骨，關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定適當(dāng)有力，能早期功能鍛煉，以便充分恢復(fù)髕骨的功能。主要的內(nèi)固定方法有以下幾種：

　　2.1 　鋼絲類固定　應(yīng)用鋼絲固定髕骨骨折是一種古老的方法且仍在應(yīng)用，如鋼絲雙圈法，環(huán)形鋼絲法及“U”型鋼絲法，取得了一定臨床效果，但也存在著許多缺點(diǎn)。鋼絲雙圈法有斷裂失敗的可能而漸被淘汰，環(huán)形及“U”形鋼絲固定法其內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后必須輔以6～8周以上的外固定，且其本身無(wú)法限制骨折塊間在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)的分離移位，術(shù)后不能早期功能鍛煉，所以即便骨折復(fù)位滿意，療效優(yōu)良率也難以提高。

　　2.2　張力帶類內(nèi)固定　根據(jù)骨折發(fā)生發(fā)展過(guò)程，結(jié)合生物力學(xué)規(guī)律，曾使用一種髕骨前方金屬絲縫合的方法治療，從而成功地應(yīng)用了張力帶原則，從此張力帶鋼絲固定成為髕骨骨折優(yōu)選的固定方法。張力帶的經(jīng)典范例是將鋼絲用于橫斷髕骨骨折外面，讓鋼絲與股骨髁的支持一起，將股四頭肌作用下的張力傳導(dǎo)為作用于髕骨內(nèi)面的動(dòng)力性壓力。通過(guò)生物力學(xué)研究證實(shí)所有鋼絲捆綁方法中，AO系統(tǒng)的張力帶固定方法穩(wěn)定性較好。經(jīng)臨床研究證實(shí)，張力帶鋼絲固定法有較高的優(yōu)良率。其缺點(diǎn)是，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。國(guó)內(nèi)發(fā)明的胥氏張力帶克服了上述缺點(diǎn)，固定作用強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，骨折可在2.5個(gè)月內(nèi)愈合。

　　2.3　松質(zhì)骨螺絲釘加張力帶法　1994年Burvant等提出了應(yīng)用松質(zhì)骨螺絲釘加張力帶法治療橫行髕骨骨折，并與單獨(dú)螺絲釘及AO張力帶進(jìn)行生物力學(xué)比較，結(jié)果顯示：三者均能滿足股四頭肌最大牽張力，在恒定的牽拉力作用下該方法骨折位移最小。作者認(rèn)為此方法固定最可靠，能夠早期功能鍛煉。

　　2.4　中空螺絲釘加張力帶法　1997年Carpenter等設(shè)計(jì)了應(yīng)用中空螺絲釘與張力帶相結(jié)合治療髕骨骨折的新方法，此法應(yīng)用了2枚直徑4.0～4.5mm中空螺絲釘由髕骨上極至下極固定，兩螺絲釘間距2cm，骨折固定后再用18號(hào)鋼絲穿過(guò)空心螺絲釘于髕形成“8”字張力帶，生物力學(xué)測(cè)試該方法固定力量強(qiáng)，能夠早期功能鍛煉，降低了骨質(zhì)疏松的發(fā)生，減少了局部軟組織刺激，最適合橫斷骨折。Goings和Gole及Berg報(bào)道了臨床上應(yīng)用此法治療，獲得優(yōu)良效果。

　　3　臨床生物力學(xué)比較

　　臨床使用效果各家報(bào)道不一，諸多學(xué)者進(jìn)行了臨床及生物力學(xué)比較。李純志等，采用“U”形鋼絲，改良AO張力帶(AO法)，鎳鈦—聚髕器(NT—PC)三種方法治療髕骨骨折150例。根據(jù)臨床功能評(píng)定療效，結(jié)果“U”法優(yōu)良率不及NT—PC及AO法;AO法與 NT—PC無(wú)顯著差異。提出對(duì)橫骨折，AO法是可靠選擇;粉碎性骨折，NT—PC系較好選擇。鄭季南[18]等，測(cè)試幾種不同方式張力帶鋼絲內(nèi)固定強(qiáng)度，結(jié)果，胥氏張力帶鋼絲和“8”字張力帶鋼絲效果較好，AO張力帶次之，三者均能承受294N以上牽引力，Magnusson鋼絲不能承受294N以上牽張力，固定欠牢固。認(rèn)為治療髕骨骨折優(yōu)選胥氏張力帶鋼絲或“8”字張力帶鋼絲固定。應(yīng)用中空螺絲釘與張力帶相結(jié)合治療髕骨骨折的方法[15]，與單獨(dú)螺絲釘、單獨(dú)張力帶比較結(jié)果顯示：中空螺絲釘加張力帶固定強(qiáng)度最大，在屈膝45°時(shí)，達(dá)732N力，單獨(dú)螺絲釘固定在554N力時(shí)出現(xiàn)骨折位移 (P<0.05)，而單獨(dú)張力帶固定在395n力時(shí)失敗(p<0.05)。<><!--0.05)，而單獨(dú)張力帶固定在395n力時(shí)失敗(p