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北京德爾康尼骨科醫(yī)院
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髕骨骨折手術復位及內固定有哪些方法?
時間:2011-12-06 01:05來源:求醫(yī)網(wǎng)
髕骨骨折手術復位及內固定有哪些方法?優(yōu)缺點如何?天津市漢沽區(qū)鹽場醫(yī)院外科張東坤
髕骨骨折是關節(jié)內骨折,占全身各部骨折的1.65%,治療上既要求達到骨折解剖復位,又要能抵抗影響骨折固定的應力,以利膝關節(jié)術后能夠早期功能鍛煉。因此,治療方法是否合理將直接影響膝關節(jié)功能恢復。目前治療方法有多種,尚未取得完全一致意見,本文就膝關節(jié)的解剖與生物力學特點以及國內外對髕骨骨折內固定治療現(xiàn)狀作一綜述。
1 解剖及生物力學特點
髕骨是全身最大的籽骨。其獨立位于髕腱之后,并且是伸膝結構中的一個重要功能部分。髕骨位置表淺,只有皮膚、薄層皮下組織及髕前滑囊在髕骨之上,故髕骨易因直接暴力及跌打而受傷。髕骨的主要生理功能有以下幾點:(1)保護膝關節(jié),特別是股骨下端關節(jié)面及股骨髁。(2)股四頭肌腱至髕骨向下展開,成為髕韌帶,附著于脛骨粗隆,故髕骨能傳遞股四頭肌的力量。(3)髕骨有車鏈作用,增加膝的旋轉度。(4)保護膝關節(jié)在半屈位的穩(wěn)定性。
2 內固定方法的評價
髕骨骨折的治療多以手術為主,內固定方法各有其優(yōu)缺點。治療原則為盡可能保留髕骨,關節(jié)面平滑,內固定適當有力,能早期功能鍛煉,以便充分恢復髕骨的功能。主要的內固定方法有以下幾種:
2.1 鋼絲類固定 應用鋼絲固定髕骨骨折是一種古老的方法且仍在應用,如鋼絲雙圈法,環(huán)形鋼絲法及“U”型鋼絲法,取得了一定臨床效果,但也存在著許多缺點。鋼絲雙圈法有斷裂失敗的可能而漸被淘汰,環(huán)形及“U”形鋼絲固定法其內固定不夠堅強,術后必須輔以6~8周以上的外固定,且其本身無法限制骨折塊間在膝關節(jié)伸屈時的分離移位,術后不能早期功能鍛煉,所以即便骨折復位滿意,療效優(yōu)良率也難以提高。
2.2 張力帶類內固定 根據(jù)骨折發(fā)生發(fā)展過程,結合生物力學規(guī)律,曾使用一種髕骨前方金屬絲縫合的方法治療,從而成功地應用了張力帶原則,從此張力帶鋼絲固定成為髕骨骨折優(yōu)選的固定方法。張力帶的經(jīng)典范例是將鋼絲用于橫斷髕骨骨折外面,讓鋼絲與股骨髁的支持一起,將股四頭肌作用下的張力傳導為作用于髕骨內面的動力性壓力。通過生物力學研究證實所有鋼絲捆綁方法中,AO系統(tǒng)的張力帶固定方法穩(wěn)定性較好。經(jīng)臨床研究證實,張力帶鋼絲固定法有較高的優(yōu)良率。其缺點是,如兩針偏離髕骨中心的距離不相等,則鋼絲的穩(wěn)定性不佳,致固定失效而產生側方移位。國內發(fā)明的胥氏張力帶克服了上述缺點,固定作用強,膝關節(jié)功能恢復好,骨折可在2.5個月內愈合。
2.3 松質骨螺絲釘加張力帶法 1994年Burvant等提出了應用松質骨螺絲釘加張力帶法治療橫行髕骨骨折,并與單獨螺絲釘及AO張力帶進行生物力學比較,結果顯示:三者均能滿足股四頭肌最大牽張力,在恒定的牽拉力作用下該方法骨折位移最小。作者認為此方法固定最可靠,能夠早期功能鍛煉。
2.4 中空螺絲釘加張力帶法 1997年Carpenter等設計了應用中空螺絲釘與張力帶相結合治療髕骨骨折的新方法,此法應用了2枚直徑4.0~4.5mm中空螺絲釘由髕骨上極至下極固定,兩螺絲釘間距2cm,骨折固定后再用18號鋼絲穿過空心螺絲釘于髕形成“8”字張力帶,生物力學測試該方法固定力量強,能夠早期功能鍛煉,降低了骨質疏松的發(fā)生,減少了局部軟組織刺激,最適合橫斷骨折。Goings和Gole及Berg報道了臨床上應用此法治療,獲得優(yōu)良效果。
3 臨床生物力學比較
臨床使用效果各家報道不一,諸多學者進行了臨床及生物力學比較。李純志等,采用“U”形鋼絲,改良AO張力帶(AO法),鎳鈦—聚髕器(NT—PC)三種方法治療髕骨骨折150例。根據(jù)臨床功能評定療效,結果“U”法優(yōu)良率不及NT—PC及AO法;AO法與 NT—PC無顯著差異。提出對橫骨折,AO法是可靠選擇;粉碎性骨折,NT—PC系較好選擇。鄭季南[18]等,測試幾種不同方式張力帶鋼絲內固定強度,結果,胥氏張力帶鋼絲和“8”字張力帶鋼絲效果較好,AO張力帶次之,三者均能承受294N以上牽引力,Magnusson鋼絲不能承受294N以上牽張力,固定欠牢固。認為治療髕骨骨折優(yōu)選胥氏張力帶鋼絲或“8”字張力帶鋼絲固定。應用中空螺絲釘與張力帶相結合治療髕骨骨折的方法[15],與單獨螺絲釘、單獨張力帶比較結果顯示:中空螺絲釘加張力帶固定強度最大,在屈膝45°時,達732N力,單獨螺絲釘固定在554N力時出現(xiàn)骨折位移 (P<0.05),而單獨張力帶固定在395n力時失敗(p<0.05)。<><!--0.05),而單獨張力帶固定在395n力時失敗(p