睡眠呼吸紊亂(Sleep-Disordered Breathing，SDB)是一門新興的邊緣學(xué)科，主要包括打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、睡眠低通氣綜合征、慢性阻塞性肺病及神經(jīng)肌肉疾患引起的睡眠呼吸紊亂等，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最為常見。睡眠呼吸紊亂與多個學(xué)科均有著密切的關(guān)系。以下我們主要以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrom, OSAHS)為代表，闡述睡眠呼吸紊亂與腎臟病變之間的關(guān)系。

　　1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與蛋白尿/腎病綜合征

　　1.1 OSAHS合并蛋白尿/腎病綜合征的發(fā)病情況 OSAHS合并蛋白尿甚至腎病綜合征者常有報道。OSAHS合并蛋白尿的發(fā)生率約33～64%不等，可因檢測方法及對蛋白尿的定義標(biāo)準(zhǔn)不同而異。

　　1.2 OSAHS合并蛋白尿/腎病綜合征的腎臟病理改變 OSAHS合并蛋白尿多為功能性、可逆性，可隨OSAHS的治療好轉(zhuǎn)而減少甚至消失。OSAHS合并蛋白尿的腎臟病理改變主要表現(xiàn)為腎小球肥大、微小病變、系膜增生性改變和局灶節(jié)段硬化。光鏡正?；蚰I小球體積增大，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)蓄積和局灶硬化，免疫熒光陰性，電鏡可以正?；蛴猩掀ぜ?xì)胞足突融合，基底膜增厚。

　　1.3 OSAHS合并蛋白尿/腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制 對于OSAHS合并蛋白尿的機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于OSAHS導(dǎo)致的反復(fù)低氧、高碳酸血癥，可相繼引起肺動脈高壓、右心房壓力升高、中心靜脈壓升高、腎靜脈壓力升高、腎小球毛細(xì)血管靜水壓升高，從而使腎小球基底膜的晶格結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變，結(jié)果蛋白質(zhì)經(jīng)基底膜濾過，產(chǎn)生蛋白尿。最近的研究認(rèn)為OSAHS患者的肥胖及高血壓對蛋白尿的產(chǎn)生也起著一定的作用。

　　2 OSAHS與腎功能改變

　　2.1 OSAHS導(dǎo)致腎功能改變的情況 OSAHS可以導(dǎo)致患者夜間腎功能改變，而這種改變也多為功能性、可逆性的。OSAHS 患者的夜間尿量、尿鈉、尿氯排泄量顯著增加, 濾過鈉重吸收率顯著降低, 而經(jīng)CPAP治療后這些指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平。

　　2.2 OSAHS導(dǎo)致腎功能改變的機(jī)制 關(guān)于OSAHS導(dǎo)致腎功能改變的機(jī)制，國外文獻(xiàn)和我院的研究均提示OSAHS患者睡眠時心房利鈉多肽(ANP)分泌增加是其發(fā)生的主要原因。Krieger等測定OSAHS患者睡眠呼吸暫停時肺動脈內(nèi)ANP水平顯著升高;我院研究顯示OSAHS患者近端腎小管鈉重吸收率和一定值、遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收率降低的結(jié)果與ANP的腎臟利鈉效應(yīng)相符合;另外，我院研究還顯示OSAHS患者滲透壓降低的同時，自由水清除率無改變，與ANP降低腎皮質(zhì)-髓質(zhì)的滲透壓梯度、破壞尿液逆流倍增機(jī)制的腎臟效應(yīng)一致，均表明ANP分泌增加是OSAHS患者夜間腎功能改變的主要原因。ANP分泌增加繼發(fā)于睡眠呼吸暫停時患者上氣道緊閉，用力吸氣時產(chǎn)生的胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯增加，右心房回心血量增加及呼吸暫停誘發(fā)的低氧、肺血管收縮、右心室后負(fù)荷增加，上述兩方面因素均導(dǎo)致右心房擴(kuò)張，刺激ANP分泌增加。

　　3 終末期腎病中的睡眠呼吸紊亂

　　慢性腎功能不全(CRI)時由于蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，引起代謝、造血、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道受損，也影響呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致患者發(fā)生SDB。尿毒癥中SDB非常常見，有高達(dá)80%的長期透析患者主訴睡眠紊亂及白天嗜睡。雖然普通人群中絕大部分是阻塞性呼吸暫停，但在尿毒癥患者中阻塞性和中樞性呼吸暫停的發(fā)生率是相同的，而合并有心功能衰竭的尿毒癥患者通常主要表現(xiàn)為中樞性的呼吸暫停。

　　3.1 發(fā)病機(jī)制 CRI患者合并SDB的機(jī)制尚未完全清楚。一般認(rèn)為與患者的慢性代謝性酸中毒、體內(nèi)中分子毒性物質(zhì)蓄積、水潴留致咽喉部水腫使上氣道阻力增加、透析本身、體內(nèi)支鏈氨基酸水平等因素有關(guān)。

　　3.1.1 慢性代謝性酸中毒：CRI中由于慢性代謝性酸中毒所致的低碳酸血癥，可使患者二氧化碳分壓接近致呼吸暫停的域值水平，患者易出現(xiàn)周期性呼吸，繼而發(fā)生呼吸暫停。CRI時的不正常通氣，是對慢性代謝性酸中毒的一種適應(yīng)性反應(yīng)。有人證實(shí)，經(jīng)血液透析后機(jī)體可恢復(fù)對二氧化碳刺激的正常通氣反應(yīng)。但24小時后，這種反應(yīng)又回復(fù)至原來水平。另外，慢性代謝性酸中毒可增加呼吸反應(yīng)對氫離子的敏感性，使患者呼吸反應(yīng)弧縮短，呼吸方式不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致呼吸暫停。

　　3.1.2 尿毒癥毒素：Fein等觀察到CRI患者經(jīng)血液透析后，SDB可有所緩解，因此提出尿毒癥毒素可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使患者睡眠時上氣道肌肉張力降低或呼吸控制不穩(wěn)定，而出現(xiàn)呼吸暫停。Lanjevin B等報告2例終末期腎功能衰竭合并重度OSAHS的患者，同時接受維持血液透析及CPAP治療。在成功進(jìn)行腎臟移植后其SDB癥狀完全消失，PSG監(jiān)測結(jié)果也明顯改善，進(jìn)一步支持了上述觀點(diǎn)。

　　3.1.3 影響上氣道開放的其它因素：CRI患者的原發(fā)病(如糖尿病)和CRI本身導(dǎo)致的外周神經(jīng)病變及CRI患者容量負(fù)荷過度時引起的水腫均可影響上氣道的開放，導(dǎo)致呼吸暫停。

　　3.1.4 透析：有人認(rèn)為透析本身也是導(dǎo)致呼吸暫停發(fā)生的原因，認(rèn)為血液透析可以通過引起患者滲透壓失衡而導(dǎo)致呼吸暫停。還有人認(rèn)為腹透可清除一些促睡眠物質(zhì)如S樣物質(zhì)和IL-1，繼而影響到睡眠。Wadhawa對血透和腹透患者SDB的發(fā)生率進(jìn)行了比較，認(rèn)為腹透較血透更易發(fā)生SDB。

　　3.1.5 體內(nèi)支鏈氨基酸水平：Soreide等報告了7例尿毒癥患者分別接受支鏈氨基酸和安穩(wěn)劑治療，支鏈氨基酸組患者的快速眼動睡眠時間從較低水平恢復(fù)至正常，睡眠各期的呼吸末二氧化碳呼出量明顯減少，僅1例患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停;而其AHI從85降至31，同時所有中樞性呼吸暫停消失，血氧飽和度明顯改善，說明CRI患者體內(nèi)支鏈氨基酸水平偏低，可導(dǎo)致呼吸暫停，但確切機(jī)制尚不清楚。

　　3.2 診斷 雖然睡眠呼吸暫停的正式診斷需要多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，但對終末期腎病患者在家里進(jìn)行夜間指氧監(jiān)測是一個很好的篩選手段，陽性的結(jié)果提示存在真的睡眠呼吸暫停。

　　3.3 治療

　　3.3.1 病因治療：RI合并SDB患者的治療首先應(yīng)針對病因治療。

　　3.3.1.1 腎臟移植可以完全替代腎臟的功能，多位學(xué)者都已有腎臟移植后SDB完全緩解的個例報道。

　　3.3.1.2 充分的血液透析，尤其是對于清除中分子和小分子毒素效果較好的HDF、清除中分子毒素效果較好的腹膜透析和HF都能部分改善癥狀。

　　3.3.2 睡眠呼吸暫停的治療：針對睡眠呼吸暫停的治療主要決定于其暫停類型是阻塞性還是中樞性。

　　3.3.2.1 阻塞性睡眠呼吸暫停：對阻塞性呼吸暫停的治療主要是對其病理生理改變的糾正，如減肥、避免酒精及鎮(zhèn)靜藥物的攝入、持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療、口腔矯治器或手術(shù)治療等。

　　3.3.2.2 中樞性睡眠呼吸暫停：缺氧性中樞性睡眠呼吸暫停患者通常對夜間氧療的反應(yīng)較好。CPAP對于中樞性睡眠呼吸暫停也有一定效果，尤其當(dāng)患者的中樞性呼吸暫停是繼發(fā)于充血性心衰時，CPAP和茶堿是較為有效的選擇。