一、引言

　　肺循環(huán)具有許多與體循環(huán)非常不同的特性。肺動(dòng)脈壓力比體循環(huán)壓力要低得多，雖然前者的循環(huán)體系要小，而血流量卻與體循環(huán)一樣。在主要的調(diào)節(jié)機(jī)制中，低氧對(duì)于體動(dòng)脈具有直接的擴(kuò)血管作用，而對(duì)于肺小動(dòng)脈卻是一個(gè)重要的縮血管因子。交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于體循環(huán)具有顯著的相應(yīng)作用，而對(duì)肺循環(huán)的作用很小。不過(guò)，一些體液因子包括內(nèi)皮素-I(一種縮血管劑)、一氧化氮(NO，一種重要的擴(kuò)血管劑)等對(duì)體、肺循環(huán)的作用是相同的。

　　睡眠呼吸紊亂是包涵了中樞性、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)及夜間低氧等一系列與睡眠有關(guān)的呼吸疾患在內(nèi)的臨床譜，是一類較常見(jiàn)的疾病;而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是其中最為常見(jiàn)的一類睡眠呼吸疾患，流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率在中年男性中為4%而在中年女性中約為2%。

　　阻塞性呼吸暫停伴有顯著的低氧血癥及胸內(nèi)壓的擺動(dòng)，因而被認(rèn)為對(duì)肺循環(huán)具有重要的負(fù)性作用。事實(shí)上，由于需要通過(guò)有創(chuàng)手段測(cè)定PAP以及不能影響睡眠等原因，人們對(duì)于OSAS及其它肺部疾病如慢性阻塞性肺病(COPD)等睡眠中的肺循環(huán)情況要比對(duì)正常人的了解的多。目前對(duì)于正常人睡眠中的PAP情況幾乎沒(méi)有資料可循：小樣本研究顯示正常人睡眠中PAP可有4-5 mmHg的輕度增加，而各睡眠期之間并無(wú)顯著差異。相反，早期研究證實(shí)OSAS患者睡眠時(shí)PAP可有顯著增加，并強(qiáng)調(diào)呼吸暫停時(shí)肺循環(huán)受累的重要性以及其在進(jìn)展至心功能衰竭的可能作用;肺心病被認(rèn)為是該綜合征的一個(gè)重要特征。這些研究主要是在重度OSAS患者中進(jìn)行的，有可能同時(shí)存在肥胖低通氣的情況。此后，由于越來(lái)越多的OSAS在輕度的呼吸障礙中也被證實(shí)，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停中PAP的改變比前述研究要輕，因此其對(duì)于肺心病的預(yù)示作用也受到了懷疑。在人和動(dòng)物中進(jìn)行的病理生理研究對(duì)呼吸暫停對(duì)于肺循環(huán)紊亂的致病作用進(jìn)行了重要的揭示，而相對(duì)較大的樣本量也使得可對(duì)于呼吸暫停中持續(xù)肺動(dòng)脈高壓或右心改變的發(fā)病率進(jìn)行評(píng)價(jià)。最后，OSAS治療對(duì)于睡眠及清醒時(shí)肺循環(huán)的作用也被研究，不過(guò)現(xiàn)有資料還很有限。

　　二、睡眠時(shí)的肺血流動(dòng)力學(xué)

　　(一)阻塞性呼吸暫停時(shí)肺動(dòng)脈壓力的急性變化

　　許多研究者對(duì)反復(fù)阻塞性呼吸暫停中PAP的急性變化進(jìn)行了**，早期的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)在呼吸暫停終止或緊隨呼吸暫停之后，尤其是在REM睡眠期或后半夜時(shí)，PAP可有顯著增加。對(duì)肺楔壓(Pwp)的研究同樣也證實(shí)在呼吸暫停時(shí)有進(jìn)行性升高，但通常不會(huì)過(guò)度升高。Pwp反映了左室充盈壓水平，因而表明呼吸暫停相關(guān)的PAP升高至少部分為毛細(xì)血管后型。后來(lái)有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為呼吸暫停中PAP和Pwp可能會(huì)極輕度但非病理性地升高。上述的所有研究都是采用血管內(nèi)測(cè)量的方法來(lái)測(cè)定PAP的，顯示PAP大的擺動(dòng)與阻塞性呼吸努力是同步的，從而表明在呼吸暫停終止后的即刻PAP即可有迅速地升高。

　　血管內(nèi)直接測(cè)量OSAS中的PAP肯定會(huì)存在呼吸所致胸內(nèi)壓擺動(dòng)的疊加作用。后來(lái)得益于跨壁PAP的測(cè)量方法的建立，人們對(duì)呼吸暫停時(shí)PAP的急性變化的描述更為詳盡而深入了。跨壁PAP的測(cè)量是通過(guò)食道內(nèi)壓測(cè)定胸內(nèi)壓的大小作為基礎(chǔ)對(duì)照水平來(lái)測(cè)量跨壁PAP，該方法可以估計(jì)肺動(dòng)脈的膨脹壓，而且不受胸內(nèi)壓的影響。采用食道壓力測(cè)量跨壁PAP壓發(fā)現(xiàn)在呼吸暫停過(guò)程中PAP似乎就開(kāi)始升高并且在呼吸暫停終止時(shí)會(huì)有一個(gè)短暫的升高。與變化快速且較大的血管內(nèi)PAP不同，阻塞性呼吸暫停時(shí)跨壁PAP的變化是平滑的，而且在呼吸恢復(fù)時(shí)跨壁PAP的峰壓也非突然發(fā)生，而是在呼吸暫停早中期即開(kāi)始逐漸及進(jìn)行性地上升。這與呼吸暫停發(fā)生時(shí)體循環(huán)壓力的變化情況的重要不同所在，后者是在呼吸暫停終止后即有迅速升高。

　　(二)睡眠時(shí)肺動(dòng)脈壓力變化的時(shí)間特性

　　研究指出OSAS患者睡眠時(shí)PAP的變化可能隨著夜晚的時(shí)間、睡眠狀態(tài)及呼吸暫停的不同而不同。早期研究證實(shí)PAP在呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)會(huì)呈進(jìn)行性升高;而當(dāng)呼吸暫停之間的間隔延長(zhǎng)時(shí)其升高則被打斷，而在清醒時(shí)則又回復(fù)到原來(lái)的水平。在呼吸暫停的間歇較短時(shí)PAP有呈進(jìn)行性升高的趨勢(shì)，因?yàn)樵谶@些間隔中的短暫通氣不足以使血流及肺泡氧分壓恢復(fù)至正常水平。上述研究顯示肺泡氧分壓降低可能是睡眠中PAP進(jìn)行性升高的一個(gè)主要原因，但都沒(méi)有持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SaO2)的變化，否則可能對(duì)低氧的作用進(jìn)行更好地闡述。其它研究報(bào)導(dǎo)REM期的PAP要比NREM期高，有可能是因?yàn)镽EM期的呼吸暫停及低氧更為嚴(yán)重，但也不除外REM睡眠本身相關(guān)的神經(jīng)機(jī)制的作用。最后，最近有人對(duì)OSAS患者夜間的時(shí)間進(jìn)程對(duì)PAP水平的決定作用進(jìn)行了研究。有研究證實(shí)PAP在夜間有隨時(shí)間出現(xiàn)顯著但微小的進(jìn)行性升高的傾向，而且與晚上呼吸暫停加重的特點(diǎn)沒(méi)有關(guān)系;但另一個(gè)研究證實(shí)PAP水平在晚上的中間部分**，而此時(shí)正是呼吸暫停最嚴(yán)重的時(shí)候。總之，大多數(shù)研究支持睡眠中PAP隨時(shí)間的變化主要是與呼吸暫停的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在伴有較低SaO2的呼吸暫停時(shí)PAP水平**。

　　(三)阻塞性睡眠呼吸暫停時(shí)心輸出量的變化

　　正常人從清醒到睡眠時(shí)主要由于心率的下降，其心輸出量會(huì)有所降低。而于心輸出量會(huì)影響到動(dòng)脈的壓力，因此了解心輸出量在呼吸暫停中的變化就有助于理解PAP在呼吸暫停中的變化機(jī)制。早期研究證實(shí)在呼吸暫停過(guò)程中心臟會(huì)增大，人們猜想在呼吸暫停時(shí)心臟的充盈與輸出量的可能會(huì)有不同。在對(duì)狗的研究也發(fā)現(xiàn)，在呼吸暫停結(jié)束部分時(shí)，右心容量會(huì)增加。此后的超聲及核素研究證實(shí)人在呼吸暫停過(guò)程中左心室的直徑在收縮末期而非舒張末期會(huì)有所增加，表明呼吸暫停時(shí)的吸氣努力增加可導(dǎo)致左室的后負(fù)荷增加，從而影響到其排空。

　　左右心室在呼吸暫停周期(即：一次呼吸暫停及其后通氣恢復(fù)的時(shí)間)中充盈和輸出量的變化是相反的。超聲證實(shí)OSAS患者呼吸暫停時(shí)在阻塞性呼吸努力的吸氣部分由于室間隔的移位導(dǎo)致右室容量增加而左室的舒張末期充盈減少， 而在呼氣部分正好相反。動(dòng)物研究也證實(shí)阻塞性吸氣努力與左室輸出量降低、右室輸出量增加有關(guān);不過(guò)呼吸暫停周期每一個(gè)部分的體循環(huán)和肺循環(huán)的平均心輸出量的變化是相同的。因此，在呼吸暫停周期中，無(wú)論是阻塞性還是非阻塞性，吸氣期的左、右心室輸出量的變化至少部分被呼氣期的反向改變所平均，只是并不清楚是在每次阻塞性呼吸后還是在較長(zhǎng)一段時(shí)間后肺、體循環(huán)的輸出量能達(dá)到完全代償。

　　多個(gè)研究對(duì)阻塞性呼吸暫停時(shí)的心輸出量進(jìn)行了測(cè)量。早期應(yīng)用熱稀釋法的關(guān)于OSAS血流動(dòng)力學(xué)的研究報(bào)導(dǎo)在阻塞性呼吸暫停過(guò)程中心輸出量會(huì)減少，而在隨后的恢復(fù)通氣時(shí)會(huì)有增加，但事實(shí)上這種研究方法并不適合象阻塞性呼吸暫停這種改變迅速的一些事件。后來(lái)采用阻抗心動(dòng)圖法顯示在呼吸暫停時(shí)左室輸出量降低，但睡眠時(shí)心輸出量?jī)H在REM睡眠期的呼吸暫停時(shí)才有降低，此時(shí)的心率可達(dá)到比NREM期更低的水平。但這項(xiàng)技術(shù)不能可靠獲得呼吸暫停后的數(shù)據(jù)，因?yàn)楹粑鼤和：蟮倪^(guò)度通氣會(huì)影響所檢測(cè)的阻抗信號(hào)。最后，核素顯像測(cè)定左室容量變化及血管內(nèi)流速儀測(cè)定肺動(dòng)脈血流速度都顯示在通氣恢復(fù)時(shí)無(wú)論左室還是右室輸出量都會(huì)降低至通過(guò)心率增加都不能足以代償?shù)乃剑虼诵妮敵隽繒?huì)暫時(shí)降低。其它人和動(dòng)物模型研究也都顯示左室和右室的輸出量在呼吸恢復(fù)時(shí)都傾向于降低：不過(guò)由于心率的代償作用，呼吸暫停之后的心輸出量可能不會(huì)有明顯變化。人工誘發(fā)動(dòng)物的呼吸暫停與人自發(fā)的呼吸暫停的不同、所用技術(shù)的不同以及某些方法的準(zhǔn)確度有限都使得結(jié)果有差異。總之，阻塞性呼吸暫停在通氣恢復(fù)時(shí)的心輸出量以降低為特點(diǎn)，但由于伴有心率的增加，從而使得其對(duì)心輸量的凈效應(yīng)仍然不清楚。目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明呼吸暫停周期中心輸出量的變化對(duì)PAP的改變有何顯著影響。此外，在呼吸暫停周期中平均的一定心輸出量是多少并不清楚。鑒于此考慮，有人證實(shí)在NREM期，狗的平均心輸出量在周期性阻塞性呼吸暫停期較正常呼吸期增加約17.9%，但不清楚人身上的情況是否也是這樣。

　　(四)睡眠中肺血流動(dòng)力學(xué)改變的機(jī)制

　　已有多個(gè)因素被提出認(rèn)為導(dǎo)致OSAS患者睡眠時(shí)的PAP變化，它們是：低氧血癥、高二氧化碳血癥及酸血癥、神經(jīng)反射、胸內(nèi)壓變化。