阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome ，OSAS)是一類常見的具有潛在危險性的睡眠疾患，近十多年來，越來越受到人們的重視。阻塞性睡眠呼吸暫停可影響到機(jī)體全身各個系統(tǒng)和臟器的功能。本文擬就阻塞性睡眠呼吸暫停與消化系統(tǒng)疾患(尤其是胃食管反流， Gastroesophageal Reflux, GER)之間的關(guān)系作一詳細(xì)闡述。

　　食管與呼吸系統(tǒng)的關(guān)系非常密切。二者從胚胎發(fā)生到功能上都存在許多共同點和相互作用的地方。在胚胎發(fā)生上食管和氣管支氣管及肺都起源于前腸后部，故二者在解剖位置上極為接近。一個器官的功能失調(diào)常可導(dǎo)致另一器官的某種改變，如胸膜腔內(nèi)的壓力改變可傳遞到食管內(nèi)，同樣，食管內(nèi)食團(tuán)的輸送及其蠕動波亦可對肺臟功能造成影響。氣管和食管都開始于一個共同的管腔咽腔，食管是將食物(團(tuán)體或液體)輸送到消化器官的通道，而氣管則是將空氣輸送到肺泡的通道，所以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要有一個精確定量的調(diào)控機(jī)制來協(xié)調(diào)氣管和食管的活動，一旦這種保護(hù)性的協(xié)調(diào)機(jī)制失敗，則會對機(jī)體造成各種嚴(yán)重的后果。

　　由于食管和呼吸系統(tǒng)這種特殊的解剖和生理關(guān)系,近幾十年來學(xué)者們一直致力于兩系統(tǒng)疾病之間相互關(guān)系的研究,相繼報導(dǎo)了胃食管反流病人中多種呼吸系統(tǒng)疾患的存在，如在小孩中有呼吸暫停及SIDS,在成人中有肺纖維化及復(fù)發(fā)性咽炎,在小孩和成人中有復(fù)發(fā)性肺炎、復(fù)發(fā)性氣管炎、支氣管擴(kuò)張及慢性難治性哮喘等。對于睡眠呼吸暫停與夜間胃食管反流之間關(guān)系的研究是近年來學(xué)者們關(guān)注的問題。目前對于嬰孩和兒童中呼吸暫停和GER的關(guān)系及其機(jī)理研究得比較廣泛,但對于在成人中此方面的研究相對較少,二者究竟是因果還是伴隨關(guān)系,或是其病變在更高水平,尚有待進(jìn)一步的研究和探討。

　　一、小孩中GER與Apnea的研究

　　近幾十年來，人們對于小孩中食管與呼吸系統(tǒng)疾病關(guān)系的興趣主要集中在胃食管反流、呼吸暫停及嬰兒猝死綜合征(SIDS)上。雖然臨床上似乎呼吸暫停(中樞或阻塞性)繼發(fā)于食管反流并無疑問，但大多數(shù)具有很好對照的研究并未證實兩者之間存在肯定的因果關(guān)系。早在年 ，F(xiàn)o
hall即報導(dǎo)了兩例因嘔吐物誤吸引起窒息而死亡的嬰兒。自此，人們對其進(jìn)行了廣泛深入的研究，然而長期以來未能取得一致認(rèn)識。許多學(xué)者宣稱長時間的窒息與GER的發(fā)生有關(guān)且報導(dǎo)了呼吸暫停中GER發(fā)生的情況，Ramet等證實在嬰兒活躍睡眠期遠(yuǎn)端食管行氣囊擴(kuò)張和注酸可引起呼吸暫停。但由于不能證實反流與呼吸暫停間的即時關(guān)系而被別的學(xué)者予以否認(rèn)。他們認(rèn)為由于嬰兒中胃食管反流和呼吸暫停發(fā)生的頻率都較高，所以二者同時存在的可能性亦較大。但亦有人認(rèn)為之所以不能證實胃食管反流與呼吸暫停之間的即時關(guān)系，部分原因是因為這些研究均只注意遠(yuǎn)端食管PH值的變化，而有可能只有當(dāng)胃內(nèi)容物反流至喉部并與其化學(xué)受體接觸時才引起呼吸暫停。Benhamon等認(rèn)為GER可能是通過刺激迷走神經(jīng)而引起呼吸暫停的。曾有研究發(fā)現(xiàn)在麻醉的新生羊羔喉中滴入酸可誘發(fā)呼吸暫停和低通氣。在睡眠的急性期，機(jī)體對于上呼吸道的各種保護(hù)機(jī)制均極為遲鈍，其覺醒反應(yīng)消失或延遲常易迅速發(fā)生低氧血癥。Orr等亦認(rèn)為病理性反流患兒在返酸刺激下自睡眠中覺醒的能力有某種原發(fā)性改變，從而妨礙機(jī)體阻止或消除睡眠反流的發(fā)生。胃食管反流可導(dǎo)致睡眠急性期的SIDS。但Sondheimer等研究了睡眠中發(fā)生胃食管反流的嬰兒其EEG的變化后指出病理性反流組與對照組的睡眠模式并無差別，前者的覺醒量并不減少。Kahn等亦證實睡眠GER與覺醒增加并無關(guān)系。

　　二、成人中GER與Apnea的研究

　　正是由于在一些臨近死亡(near-miss)的兒童中發(fā)現(xiàn)胃食管反流與阻塞性睡眠呼吸暫停間具有相關(guān)性，從而使得人們進(jìn)一步推測成人中胃食管反流與呼吸暫停間是否存在有某種關(guān)系，Tardif等首先對此進(jìn)行了研究，但未能證實胃食管反流與阻塞性睡眠呼吸暫停或呼吸暫停與胃食管反流間存在因果關(guān)系。Samelson認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停應(yīng)是引起胃食管反流的原因，阻塞性睡眠呼吸暫停患者顯著的胸內(nèi)負(fù)壓和食管內(nèi)負(fù)壓是其基本的病理生理特點，一旦此負(fù)壓超過了胃食管括約肌的張力，則可將胃內(nèi)容物吸進(jìn)食道。如果該推測成立，則阻塞性睡眠呼吸暫停中并發(fā)胃食管反流者應(yīng)極為常見，Heinemam等給30例睡眠呼吸暫停患者進(jìn)行24小時食管pH監(jiān)測證實有70%左右的患者都有病理性反流。柯美云等對150例因打鼾進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測的調(diào)查亦表明59%的低通氣睡眠呼吸暫停患者有明顯的胃食管反流癥狀。反復(fù)地反流可延緩或阻止下端食管的酸清除，長期的胃食管反流可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如胃食管粘膜糜爛、肌壁受損以致形成瘢痕狹窄，更為嚴(yán)重者出現(xiàn)粘膜化生可能形成腫瘤而需行食管切除和胃切除等。Kerr等很好地證明了阻塞性睡眠呼吸暫停與胃食管反流之間的因果關(guān)系，雖然他們并未能明確證實呼吸暫停的發(fā)生與胃食管反流之間的即時關(guān)系，但其研究結(jié)果表明食管內(nèi)pH值降低與覺醒、軀體活動和胸內(nèi)壓降低密切相關(guān)，而后者正是繼發(fā)于呼吸暫停。

　　(四)nCPAP治療與OSA及夜間GER

　　自從年Sullivan等將經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP)用于睡眠呼吸暫停綜合征的治療后，已有許許多多的患者從此項治療方法中獲得了益處。大量的臨床和研究資料表明nCPAP對于OSA的治療效果已是無容置疑的了，至今它已成為OSA患者最主要、最根本的非手術(shù)長期治療方式。

　　nCPAP的作用機(jī)理主要是使上氣道在睡眠時維持一定的正壓，如同給上氣道加了一個壓力“夾板”，從而保持上氣道通暢、防止其塌陷及避免呼吸暫停的發(fā)生。nCPAP治療的主要特點是提高口咽氣道的壓力，從而使咽腔的穿壁壓力梯度逆轉(zhuǎn)。由于上氣道中有許多重要的反射，因此nCPAP亦很可能具有某種反射模式的作用，它有可能改變上氣道肌肉的活動。當(dāng)上氣道承受一個“吮吸”壓力時，其上氣道擴(kuò)張肌如頦舌肌的反射增強(qiáng)，然而，上氣道正壓可遏制咽擴(kuò)張肌的肌電活動。研究證實nCPAP治療時人的舌肌肌電受到遏制，因此nCPAP引起的反射會加重而不是減輕上氣道阻塞。當(dāng)然，這種遏制的作用是很微弱的，nCPAP可給上氣道提供一個壓力打開上氣道，這才是其能成功治療OSA的主要作用。

　　nCPAP除了用于治療OSA和CSA，還被廣泛用于治療伴有慢性肺部疾患的睡眠呼吸暫停、夜間哮喘、嚴(yán)重打鼾等。在對OSAS合并GER的研究中，人們發(fā)現(xiàn)一般的抗酸藥物治療并不能緩解其夜間胃食管反流的癥狀。基于對OSAS中GER發(fā)生機(jī)理的推測，人們試圖采用nCPAP通過提高食管內(nèi)負(fù)壓來治療其夜間GER。Diaz等對5例SAS合并嚴(yán)重的GER患者行nCPAP治療后認(rèn)為nCPAP在消除呼吸暫停的同時亦可控制其反流性食管炎的癥狀，甚致可使一名患者完全脫離抗酸藥物。Kerr等亦證實nCPAP可顯著減少OSA中夜間GER的平均反流頻率和時限，由此人們推測nCPAP亦可能對其它類型的夜間GER具有治療效果，Kerr等及Shoenut均報導(dǎo)nCPAP亦可顯著減少非OSAS的夜間GER患者的夜間GER。據(jù)認(rèn)為nCPAP的抗反流作用可能源于食管內(nèi)壓的被動升高及可能存在LES的反射性收縮。