我國癌痛治療趨勢我國癌癥發病率和死亡率逐年增加，疼痛是晚期癌癥病人最常見的癥狀之一，它直接影響著癌癥病人的生存質量，因而癌痛的質量也影響著整個腫瘤綜合治療效果的評價。癌癥病人疼痛的原因比較復雜，大致分為：直接由腫瘤侵犯造成；與腫瘤相關，但不是直接造成；由腫瘤的治療造成；與腫瘤無關的疼痛。根據癌痛產生的原因不同，針對癌痛病因所采取的綜合治療可分為緩腫瘤治療、抗感染治療、精神安慰和解釋和藥物洽療四種。在藥物治療中目前被廣泛認可的是WHO推行的“癌癥三階梯止痛法”。WHO倡導，癌癥疼痛應當受到重視，癌癥疼痛是可以治療的，通過三階梯止痛療法可使80％的患者得到緩解。三階梯止痛法根據疼痛的不同程度選擇不同的藥物，輕度疼痛選擇阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥；中度疼痛選擇可待因為代表的弱阿片類；重度疼痛選擇以嗎啡為代表的強阿片類。其治療原則為：按階梯給藥；口服給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節。在癌痛的治療中要相信病人的主訴，持續的疼痛必需給予足量的止痛藥，同時科學的評估疼痛是控制疼痛的保證。我院“癌痛規范化治療示范病房”開展情況年11月23日下午，我院腫瘤內科創建“癌痛規范化治療示范病房”啟動會在5號樓三樓會議室召開。會上，李桂心院長及相關科室領導對創建活動提出要求與建議。在會中，開展三個小講座，解讀癌痛的目前治療概況，創建活動的意義與要求。最后，腫瘤內科狄民主任表示，將努力做好創建工作。12月9日下午，我科無痛病房啟動前預備會在腫瘤內科示教室召開。會上，腫瘤內科的王斌副主任、宣群護士長介紹癌痛示范病房醫護規范化治療手冊，癌痛病房工作制度、癌痛評估醫生的工作職責，癌痛評估程序及醫護操作注意事項，狄民主任會同全體醫護人員總結討論了癌痛病房的實施細則。12月10日，我院腫瘤內科無痛病房正式在科室啟動。“無痛病房”啟動后，腫瘤內科積極開展臨床多種藥物聯合，以阿片類止痛藥物滴定為主的工作，做到3天內完成阿片類止痛藥物滴定的具體實施。臨床實施中，阿片類藥物劑量滴定應盡可能在短時間內完成建議時間是3天，且劑量滴定要注意個體化。然而，由于個體差異，個體化滴定阿片類止痛藥的劑量是止痛治療臨床工作的重點和難點。為解決這些問題，從患者入院第一天開始，該科醫護人員便給患者建立“疼痛評估表、疼痛護理單”及“疼痛評估尺及床旁評分臉譜圖”，指導疼痛評估標尺的正確使用，由患者自測初次疼痛評分，記錄疼痛感受，護士收集后記錄繪制疼痛曲線，由醫生嚴格按照三階梯止痛原則，結合患者個體需要，確定止痛藥物的使用選擇。對于需要阿片類止痛滴定的患者，根據疼痛評分科學地制定滴定方案。護士按時給藥，密切囑咐患者記錄用藥后每日疼痛評分及感受變化，繪制曲線變化，醫生根據需要調整相應劑量。整個過程中，患者、醫生及護士均積極參與，貫穿初始劑量的確定和滴定調整的全過程，基本完成3天確定滴定止痛的工作，緩解患者疼痛狀態。 何謂“癌痛規范化治療示范病房”為進一步加強腫瘤患者的規范化診療管理，提高癌痛規范治療水平，改善對腫瘤患者的醫療服務，提高腫瘤患者生存質量，《衛生部辦公廳關于開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動的通知》、《衛生部醫政司關于印發》和《衛生部辦公廳關于印發的通知》文件要求，國內開展設置癌痛規范化治療示范病房活動。“示范病房”創建活動重點在于進一步規范對腫瘤患者診療行為，加強醫院麻醉和精神藥品管理，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，提升醫務人員癌痛規范化治療水平，提高患者對癌痛治療認知度和用藥依從性，保障麻醉和精神藥品臨床合理應用。止痛常用藥物一、常用藥1）非甾體類抗炎藥物。包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚，塞來昔布等。2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的優選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。3）輔助用藥。輔助鎮痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。①抗驚厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。②類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿片類常見不良反應處理患者使用阿片類藥物進行鎮痛的同時，預防及處理藥物不良反應與疼痛治療本身同樣重要，應把預防和處理阿片類止痛藥副作用作為止痛治療計劃的重要組成部分。1）便秘：是阿片類藥物最常見的不良反應，大多數病人需使用緩瀉劑預防便秘。2）惡心嘔吐：發生率約30%，一般發生于用藥初期，癥狀大多4～7天內緩解。患者是否出現惡心嘔吐反應及其嚴重程度，有較大個體差異。病人出現惡心嘔吐時，應排除其它原因所致的惡心嘔吐。惡心嘔吐不良反應一般出現在用藥初期1周內，隨著用藥時間延長，惡心嘔吐癥狀逐漸減輕，并完全消失。惡心嘔吐持續1周以上者，需減少阿片類藥物劑量或換用藥物。3）藥物過量，呼吸遏制：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調整以25%～50%幅度逐漸增加。對老年人用藥劑量尤其應謹慎。解救方法包括建立通暢呼吸道，使用阿片拮抗劑納洛酮等。癌痛的非藥物治療癌性疼痛，雖然只是慢性疼痛中比例很小的一個分支，但卻越來越引起社會的關注。我院自成立疼痛科以來，經過不斷完善，除基本的規范三階梯用藥外，目前可采用嗎啡泵鞘內植入、腹腔神經叢阻滯及毀損、臭氧自血療法等方法幫助廣大癌痛患者減輕疼痛，提高生存質量。嗎啡泵鞘內植入技術的優勢：1、用量小，相當于口服劑量1/300，副作用少而輕微；2、可根據病人疼痛模式選擇不同的輸注模式；3、藥物起效快，止痛的效果和時間要比其他常規的療法更好；4、微創可程控的治療，將病人的不適降到最低；5、與長期使用的非植入系統比較可降低感染的風險6、長期使用相對更經濟核算。腹腔神經叢阻滯及毀損：主要針對預計生存期限在半年之內，伴有上腹部深在的頑固性疼痛患者。該操作需在CT引導下精確定位，注入一定量的無水乙醇，從而使腹腔神經叢功能失活，達到減輕患者痛苦的目的。對于胰腺癌痛、結腸和直腸癌等臟器惡性腫瘤引起的疼痛有明顯療效。臭氧自血療法：可以作為一種輔助治療手段來提高患者自身免疫力，增強緩腫瘤能力，但不能單純作為治療腫瘤的單獨方法來使用。它的優勢有：1、臭氧在體內和體外可以選擇性的遏制腫瘤細胞生長而不影響正常細胞代謝，隨著濃度和劑量的提高，對某些腫瘤有一定滅活作用；2、可以改善組織細胞的氧合作用促進正常組織新陳代謝，并改善腫瘤微循環，遏制腫瘤轉移；3、隨著細胞氧化還原電位的改善，抗氧化酶系統可能上調，這能使對紅細胞成分的任何損傷達到最小；4、臭氧具有強的殺菌效應，可殺滅細菌、病毒和真菌等，并且促使他們被白細胞所吞噬。有研究結果顯示，患者血液離體暴露臭氧之后，循環的腫瘤細胞（乳腺癌、胃癌、前列腺癌、結腸癌）經過氧化可變成一種自體疫苗，產生針對腫瘤細胞的抗體；5、臭氧治療可明顯緩解癌癥患者的疲勞狀態；6、臭氧的強氧化作用能迅速使炎癥因子刺激神經末梢釋放的炎癥化學物質失活，進而達到鎮痛作用。中醫藥治療癌痛概況中醫藥治療癌痛著眼于全身狀態的調節,是**疼痛的有益模式，具有療效確切、毒副作用少、可以針對原發病本身進行治療等優點, 在我國得到廣泛發展，也是現代腫瘤疼痛治療學的重要組成部分。近年中醫藥治療癌痛概況簡述如下：1、中藥針劑：由于對中藥有效成份的研究不斷加強, 近年出現了一些中醫藥針劑。這些藥物不僅能止痛, 同時也具有緩癌作用, 而且無明顯的毒副反應, 可配合放化療同時治療, 適合有疼痛且需要積極治療的住院病人。2、內治療：在內治方面, 口服藥既方便, 又符合“三階梯止痛”的原則。在辨證施治中總結經驗, 組成相對固定驗方, 臨床中在該方基礎上隨證加減, 不僅療效不降, 且易于推廣。目前,已有一些中成藥對輕、中度疼痛有較理想的效果, 對重度疼痛有一定效果, 相當于二階梯的止痛藥物。3、外治療：多為膏劑、酒劑、糊劑等。外用藥中多有冰片、雄黃等外用藥。在外治療中，針灸止痛法是重要的一種，以針灸經穴理論為指導，根據不同的病癥之病情靈活選用。4、內外治療結合：即辯證論治后以內外治療相結合。5、特殊療法：外鼻吸入法、灌腸療法、穴位離子導入法等等。癌痛治療中存在的誤區誤區一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可。緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質量的關鍵。止痛治療的最低要求是達到無痛睡眠, 真正意義上提高癌痛病人生活質量的要求,應包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動；誤區二：長期服用麻醉性止痛藥會“成癮”、增加用藥劑量意味著成癮。“成癮性”的特征是持續地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用。大量國內外臨床研究表明，癌痛治療工作的開展使阿片類止痛藥用量出現明顯增加的趨勢，然而阿片類的濫用人數卻呈現下降的趨勢，阿片類止痛藥物醫療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險。誤區三：注射藥物（如哌替啶）比口服藥物效果更好。阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產生依賴性。使用哌替啶存在以下問題：哌替啶的止痛作用強度僅為嗎啡的1/10；代謝產物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經毒性及腎毒性作用；哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會產生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物。誤區四：服用大劑量的阿片類藥物會中毒。WHO“ 三階梯止痛”的基本原則強調個體化用藥, 阿片類藥物應根據患者的個體需要給予正確劑量的用藥, 否則會導致用藥劑量的不足，阿片類藥物沒有封頂劑量, 恰當的止痛劑量是指在作用時間內既能充分鎮痛又無不可耐受副作用的劑量。誤區五：不到萬不得以的時候不能使用阿片類止痛藥。疼痛長期得不到有效緩解，會影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進一步發展的機會，疼痛大都可通過口服藥物得到很好的控制。誤區六：嗎啡劑量越大，說明病情越重。疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性，相同的疼痛強度所需要的止痛藥劑量不一定相同，有些患者需要高劑量的嗎啡才能達到控制疼痛的目的。因此，嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴重程度，更不能由此估算生存期的長短。