廊坊市第四人民醫院始建于 1956年10月,其前身為霸州市第一醫院,經過近五十年的發展,已成為一所集醫療、 教學、科研、康復、預防保健于一體的... [ 詳細 ]
“鏡面人”復蘇記
時間:2012-11-20 10:11來源:求醫網
2012年4月25日9時45分許,120指揮中心接報警電話,一患者在“天津包子鋪” 突然暈倒(醫院東門對過),指揮中心迅速指派救護車,到達現場后發現,一中年男子平臥于地板上,面色青紫,呼吸停止,簡單體檢發現患者雙側瞳孔散大,大動脈搏動消失,患者已經死亡!即刻開始徒手心肺復蘇,一邊簡單詢問病史一邊組織迅速轉移患者,時間就是生命!于9時55分患者被迅速轉移至急診搶救大廳。
患者張某,男,48歲,系文安縣大圍河鄉人,于30余年前上學時體檢發現右位心,全內臟轉位,糖尿病史2年,3個月前在“阜外醫院”因“先天性心臟病,先天性矯正型大動脈轉位、三尖瓣重度關閉不全,鏡面右位心,心臟擴大、房顫、心功能不全,糖尿病、腦梗塞”等疾患行“三尖瓣置換術”患者曾數次在北京“阜外醫院、天壇醫院”住院治療,出院后一直口服“華法林、托拉塞米及降糖藥”等藥物治療,患者今日由妻子和孩子陪同來我院檢查凝血功能以調整“華法林”藥物劑量,在門診采血化驗后,去“天津包子鋪”吃早點時突發猝死。
搶救大廳內一片忙碌,氣管插管接呼吸機輔助通氣,胸外心臟按壓,靜推搶救藥品。時間在一分一秒的過去,搶救在有條不紊的進行著。分析患者心跳停止時間在5—10分鐘以內,應該有搶救機會,此時的搶救大廳內監護儀、呼吸機的報警聲不斷、家屬的哭喊聲、忙碌的醫生和護士,這就是戰場!
9時57分,監護儀顯示—室顫!腎上腺素1mg靜推,200J電除顫準備,隨著除顫儀啪的一聲,患者恢復了自主心率,持續心臟按壓,準備心電圖檢查、采血化驗,心電圖示:房顫心律、心室率約150次/分、完全左束支傳導阻滯。10時30分監護儀顯示HR:79次/分、SPO2:100%、BP:95/45mmhg,呼吸機:模式SIMW、F:14次/分、Vt:400ml、 PEEP:5cmH2O、FiO2:80%,患者時有躁動,復蘇后化驗:血常規:WBC:16×10^9/L、RBC:5.35×10^12/L、 HG:168g/L、PLT:279×10^9/L血氣:PH:7.33、PCO2:35mmhg、PO2:400mmhg、BE:-6.7mmol/L 生化:S:12.18mmol/L、BUN:6.44 mmol/L、Cr:107.10umol/L、CK:53.6IU/L、CK-MB:63U/L、LHD:279.4U/L、K+:3.06 mmol/L、Na+:136.4 mmol/L、CL-:99.2 mmol/L。凝血:PT:29.7S、INR:2.50。
討論1:患者發生呼吸心跳驟停的原因?
患者為一中年男性,既往先心病史,此次突發呼吸心跳驟停應為心臟原因所致,但分析心電圖無心梗表現、CK-MB升高、血清鉀降低,后續治療應繼續監測心電圖及心肌酶譜動態改變,以除外心梗,及時補鉀,以防止低鉀造成惡性心律失常的發生,此外應密切監測各個臟器功能,及時提前干預以預防心肺復蘇術后多臟器功能不全的發生。
11時20分患者轉入EICU監護病房,患者時有躁動,心室率波動于140—160次/ 分之間,但頻發室速,短陣室顫,給予胺碘酮150mg靜推,后以1mg/min持續泵入,咪達唑侖2mg/h持續泵入,氯化鉀10ml加溫水至100ml 鼻飼管注入,每小時一次,并靜脈補鉀,美托洛爾25mg鼻飼管注入,其它給予補液、監控血糖、監控重要臟器功能等對癥支持處理。15:00時:患者鎮靜狀態,持續氣管插管接呼吸機輔助通氣,模式SIMW、F:14次/分、Vt:400ml、PEEP:5cmH2O、FiO2:35%,心電監測示:HR:101次/分、SPO2:100%、BP:144/106mmhg,R:21次/分。雙瞳孔約3mm,光反射遲鈍,雙肺呼吸音清,無羅音,心率 100次/分,律不齊,右側第四肋間鎖骨中線聞及金屬開瓣音。患者5小時入量約1150ml,出量700ml,均為尿量。15:10采血化驗:S:8.7 mmol/L、BUN:7.35mmol/L、Cr:117.0umol/L、CK:48.5IU/L、CK-MB:35U/L、LHD:280U/L、 K+:3.56 mmol/L、Na+:137.4 mmol/L、CL-:102.3 mmol/L。
討論2:心肺復蘇術后患者頻發室速、室顫的原因及處理?
此患者為心臟原因所致猝死,監測心電圖及心肌酶無動態改變,復蘇后血鉀較低,結合患者病史分析猝死原因為低鉀所致惡性心律失常。心肺復蘇術后又極易引發惡性心律失常,2006年《室性心律失常診療和心源性猝死預防指南》將“交感風暴”定義為 24h小時內自發2次或2次以上的室速或室顫,須緊急治療的臨床癥候群。交感風暴發生的機制為:1、交感過度激活時廣泛而有害的離子通道作用,交感風暴發生時過量的兒茶酚胺與受體結合,經過系列的酶促反應使細胞膜離子通道的構型最終改變,導致大量的鈉、鈣離子內流及鉀離子外流,引發各種心率失常,特別是惡性室性心率失常。2、交感神經的激活呈惡性循環(1)心率增快、血壓升高、疼痛等癥狀(2)反復的體外電復律或ICD電擊除顫(3)快速性室性心律失常和電復律時引起嚴重腦缺血,能進一步導致中樞性交感興奮,上述情況使交感風暴加劇。治療以補鉀、靜脈應用β受體阻滯劑及苯二氮卓類藥物為主。當然β受體阻滯劑的應用應嚴格掌握適應癥及禁忌癥,尤其此類患者應注意其心功能及血壓的情況,須謹慎使用。
17:00時,患者在EICU治療已經5小時,生命體征較為穩定,心電監護示:HR:83次/分、SPO2:100%、BP:96/50mmhg,R:16次/分,但患者血壓偏低,治療應以保護重要臟器功能,積極進行液體復蘇,但進行液體復蘇同時應注意監測心腎功能,在保證腦、肝、腎等重要臟器灌注的同時,注意監測心功能的變化。4月26日7:00,患者心肺復蘇后約9小時,生命體征穩定,9小時入量3569ml,出量2900ml。8:10分,停用咪達唑侖,10分鐘后患者順利脫機拔管。
討論3:心肺復蘇術后患者的液體復蘇。
對于心肺復蘇術后的患者,積極的液體復蘇顯得尤為重要。因為心肺復蘇術后患者全身器官處于缺血再灌注損傷時期,如不進行積極有效的治療患者極易發生多器官的功能衰竭,給后續的治療帶來很大的麻煩,但在進行液體復蘇的同時必須監測患者的心肺功能,臨床上監測心肺功能常用的手段有:肺動脈漂浮導管、PiCCO監測儀、通過深靜脈置管監測CVP等,但任何一種監測設備都不能準確反映患者的心肺功能,這就需要我們在臨床工作中必須結合患者的實際情況及臨床表現,綜合的分析和判斷,以期給患者的治療帶來最大的指導價值。急診EICU現在能夠通過飛利浦監護儀和深靜脈置管監測CVP,給臨床治療帶來很大的指導價值。2008年以國際復蘇委員會(ILCOR)為代表的國際心肺復蘇與心血管急救學界正式發表《心臟驟停后綜合癥共識報告》。 報告對心肺復蘇后患者的治療提出了具體的治療建議,對于心肺復蘇后的液體復蘇,報告指出:心臟驟停自主循環恢復后的最初24 h內,輸入3.5—6.5 L 晶體溶液,以使右心房壓力處于8—13 mmHg,或者輸入3.5±1.6 L 液體以使中心靜脈壓處于8—12 mmHg。對于心跳驟停的患者高級生命支持的時間越早、微循環開通的時間越早患者的生還機會就越大。誠然對于心肺復蘇后綜合癥患者需要同時處理的問題還有很多,包括血流動力學監測、腦功能監測、機械通氣、感染的控制、血糖的監控、原發病的處理、亞低溫治療、患者的鎮靜等一系列的問題,在這里就不過多的贅述了。
4月30日,15:00,患者已在EICU治療5天,一般狀況較好,飲食、二便正常,心電監測示:HR:73次/分、SPO2:100%、BP:100/60mmhg,R:16次/分。查體:T:36.5°C,神清,呼吸平穩,雙瞳孔正大等圓,對光反射靈敏,雙肺呼吸音清,可聞及細濕羅音,心率73次/分,律不齊,雙下肢不腫。后轉入心內一科,在心內一科繼續治療11天,患者于2012年5 月11日痊愈出院。
急診EICU開診一年多以來,成功的救治了大量的危重患者,在給患者的臨床治療中,我們既要總結成功的經驗還要總結失敗的教訓,為以后的治療積累臨床經驗,更好的為患者服務!