廊坊市第四人民醫(yī)院始建于 1956年10月,其前身為霸州市第一醫(yī)院,經(jīng)過(guò)近五十年的發(fā)展,已成為一所集醫(yī)療、 教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健于一體的... [ 詳細(xì) ]
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廊坊市第四人民醫(yī)院
- 【類型】二級(jí)甲等 / 綜合醫(yī)院
- 【電話】0316-7238549
- 【網(wǎng)址】www.lfssy.cn
- 【地址】河北省廊坊市霸州市金康東道262號(hào)
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“鏡面人”復(fù)蘇記
時(shí)間:2012-11-20 10:11來(lái)源:求醫(yī)網(wǎng)
2012年4月25日9時(shí)45分許,120指揮中心接報(bào)警電話,一患者在“天津包子鋪” 突然暈倒(醫(yī)院東門(mén)對(duì)過(guò)),指揮中心迅速指派救護(hù)車,到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn),一中年男子平臥于地板上,面色青紫,呼吸停止,簡(jiǎn)單體檢發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔散大,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,患者已經(jīng)死亡!即刻開(kāi)始徒手心肺復(fù)蘇,一邊簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史一邊組織迅速轉(zhuǎn)移患者,時(shí)間就是生命!于9時(shí)55分患者被迅速轉(zhuǎn)移至急診搶救大廳。
患者張某,男,48歲,系文安縣大圍河鄉(xiāng)人,于30余年前上學(xué)時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)右位心,全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,糖尿病史2年,3個(gè)月前在“阜外醫(yī)院”因“先天性心臟病,先天性矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣重度關(guān)閉不全,鏡面右位心,心臟擴(kuò)大、房顫、心功能不全,糖尿病、腦梗塞”等疾患行“三尖瓣置換術(shù)”患者曾數(shù)次在北京“阜外醫(yī)院、天壇醫(yī)院”住院治療,出院后一直口服“華法林、托拉塞米及降糖藥”等藥物治療,患者今日由妻子和孩子陪同來(lái)我院檢查凝血功能以調(diào)整“華法林”藥物劑量,在門(mén)診采血化驗(yàn)后,去“天津包子鋪”吃早點(diǎn)時(shí)突發(fā)猝死。
搶救大廳內(nèi)一片忙碌,氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,胸外心臟按壓,靜推搶救藥品。時(shí)間在一分一秒的過(guò)去,搶救在有條不紊的進(jìn)行著。分析患者心跳停止時(shí)間在5—10分鐘以內(nèi),應(yīng)該有搶救機(jī)會(huì),此時(shí)的搶救大廳內(nèi)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的報(bào)警聲不斷、家屬的哭喊聲、忙碌的醫(yī)生和護(hù)士,這就是戰(zhàn)場(chǎng)!
9時(shí)57分,監(jiān)護(hù)儀顯示—室顫!腎上腺素1mg靜推,200J電除顫準(zhǔn)備,隨著除顫儀啪的一聲,患者恢復(fù)了自主心率,持續(xù)心臟按壓,準(zhǔn)備心電圖檢查、采血化驗(yàn),心電圖示:房顫心律、心室率約150次/分、完全左束支傳導(dǎo)阻滯。10時(shí)30分監(jiān)護(hù)儀顯示HR:79次/分、SPO2:100%、BP:95/45mmhg,呼吸機(jī):模式SIMW、F:14次/分、Vt:400ml、 PEEP:5cmH2O、FiO2:80%,患者時(shí)有躁動(dòng),復(fù)蘇后化驗(yàn):血常規(guī):WBC:16×10^9/L、RBC:5.35×10^12/L、 HG:168g/L、PLT:279×10^9/L血?dú)猓篜H:7.33、PCO2:35mmhg、PO2:400mmhg、BE:-6.7mmol/L 生化:S:12.18mmol/L、BUN:6.44 mmol/L、Cr:107.10umol/L、CK:53.6IU/L、CK-MB:63U/L、LHD:279.4U/L、K+:3.06 mmol/L、Na+:136.4 mmol/L、CL-:99.2 mmol/L。凝血:PT:29.7S、INR:2.50。
討論1:患者發(fā)生呼吸心跳驟停的原因?
患者為一中年男性,既往先心病史,此次突發(fā)呼吸心跳驟停應(yīng)為心臟原因所致,但分析心電圖無(wú)心梗表現(xiàn)、CK-MB升高、血清鉀降低,后續(xù)治療應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜動(dòng)態(tài)改變,以除外心梗,及時(shí)補(bǔ)鉀,以防止低鉀造成惡性心律失常的發(fā)生,此外應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各個(gè)臟器功能,及時(shí)提前干預(yù)以預(yù)防心肺復(fù)蘇術(shù)后多臟器功能不全的發(fā)生。
11時(shí)20分患者轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護(hù)病房,患者時(shí)有躁動(dòng),心室率波動(dòng)于140—160次/ 分之間,但頻發(fā)室速,短陣室顫,給予胺碘酮150mg靜推,后以1mg/min持續(xù)泵入,咪達(dá)唑侖2mg/h持續(xù)泵入,氯化鉀10ml加溫水至100ml 鼻飼管注入,每小時(shí)一次,并靜脈補(bǔ)鉀,美托洛爾25mg鼻飼管注入,其它給予補(bǔ)液、監(jiān)控血糖、監(jiān)控重要臟器功能等對(duì)癥支持處理。15:00時(shí):患者鎮(zhèn)靜狀態(tài),持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,模式SIMW、F:14次/分、Vt:400ml、PEEP:5cmH2O、FiO2:35%,心電監(jiān)測(cè)示:HR:101次/分、SPO2:100%、BP:144/106mmhg,R:21次/分。雙瞳孔約3mm,光反射遲鈍,雙肺呼吸音清,無(wú)羅音,心率 100次/分,律不齊,右側(cè)第四肋間鎖骨中線聞及金屬開(kāi)瓣音。患者5小時(shí)入量約1150ml,出量700ml,均為尿量。15:10采血化驗(yàn):S:8.7 mmol/L、BUN:7.35mmol/L、Cr:117.0umol/L、CK:48.5IU/L、CK-MB:35U/L、LHD:280U/L、 K+:3.56 mmol/L、Na+:137.4 mmol/L、CL-:102.3 mmol/L。
討論2:心肺復(fù)蘇術(shù)后患者頻發(fā)室速、室顫的原因及處理?
此患者為心臟原因所致猝死,監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶無(wú)動(dòng)態(tài)改變,復(fù)蘇后血鉀較低,結(jié)合患者病史分析猝死原因?yàn)榈外浰聬盒孕穆墒С!P姆螐?fù)蘇術(shù)后又極易引發(fā)惡性心律失常,2006年《室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南》將“交感風(fēng)暴”定義為 24h小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫,須緊急治療的臨床癥候群。交感風(fēng)暴發(fā)生的機(jī)制為:1、交感過(guò)度激活時(shí)廣泛而有害的離子通道作用,交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)過(guò)量的兒茶酚胺與受體結(jié)合,經(jīng)過(guò)系列的酶促反應(yīng)使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型最終改變,導(dǎo)致大量的鈉、鈣離子內(nèi)流及鉀離子外流,引發(fā)各種心率失常,特別是惡性室性心率失常。2、交感神經(jīng)的激活呈惡性循環(huán)(1)心率增快、血壓升高、疼痛等癥狀(2)反復(fù)的體外電復(fù)律或ICD電擊除顫(3)快速性室性心律失常和電復(fù)律時(shí)引起嚴(yán)重腦缺血,能進(jìn)一步導(dǎo)致中樞性交感興奮,上述情況使交感風(fēng)暴加劇。治療以補(bǔ)鉀、靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑及苯二氮卓類藥物為主。當(dāng)然β受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥,尤其此類患者應(yīng)注意其心功能及血壓的情況,須謹(jǐn)慎使用。
17:00時(shí),患者在EICU治療已經(jīng)5小時(shí),生命體征較為穩(wěn)定,心電監(jiān)護(hù)示:HR:83次/分、SPO2:100%、BP:96/50mmhg,R:16次/分,但患者血壓偏低,治療應(yīng)以保護(hù)重要臟器功能,積極進(jìn)行液體復(fù)蘇,但進(jìn)行液體復(fù)蘇同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心腎功能,在保證腦、肝、腎等重要臟器灌注的同時(shí),注意監(jiān)測(cè)心功能的變化。4月26日7:00,患者心肺復(fù)蘇后約9小時(shí),生命體征穩(wěn)定,9小時(shí)入量3569ml,出量2900ml。8:10分,停用咪達(dá)唑侖,10分鐘后患者順利脫機(jī)拔管。
討論3:心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的液體復(fù)蘇。
對(duì)于心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者,積極的液體復(fù)蘇顯得尤為重要。因?yàn)樾姆螐?fù)蘇術(shù)后患者全身器官處于缺血再灌注損傷時(shí)期,如不進(jìn)行積極有效的治療患者極易發(fā)生多器官的功能衰竭,給后續(xù)的治療帶來(lái)很大的麻煩,但在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)必須監(jiān)測(cè)患者的心肺功能,臨床上監(jiān)測(cè)心肺功能常用的手段有:肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、PiCCO監(jiān)測(cè)儀、通過(guò)深靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP等,但任何一種監(jiān)測(cè)設(shè)備都不能準(zhǔn)確反映患者的心肺功能,這就需要我們?cè)谂R床工作中必須結(jié)合患者的實(shí)際情況及臨床表現(xiàn),綜合的分析和判斷,以期給患者的治療帶來(lái)最大的指導(dǎo)價(jià)值。急診EICU現(xiàn)在能夠通過(guò)飛利浦監(jiān)護(hù)儀和深靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP,給臨床治療帶來(lái)很大的指導(dǎo)價(jià)值。2008年以國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)(ILCOR)為代表的國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救學(xué)界正式發(fā)表《心臟驟停后綜合癥共識(shí)報(bào)告》。 報(bào)告對(duì)心肺復(fù)蘇后患者的治療提出了具體的治療建議,對(duì)于心肺復(fù)蘇后的液體復(fù)蘇,報(bào)告指出:心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后的最初24 h內(nèi),輸入3.5—6.5 L 晶體溶液,以使右心房壓力處于8—13 mmHg,或者輸入3.5±1.6 L 液體以使中心靜脈壓處于8—12 mmHg。對(duì)于心跳驟停的患者高級(jí)生命支持的時(shí)間越早、微循環(huán)開(kāi)通的時(shí)間越早患者的生還機(jī)會(huì)就越大。誠(chéng)然對(duì)于心肺復(fù)蘇后綜合癥患者需要同時(shí)處理的問(wèn)題還有很多,包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腦功能監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣、感染的控制、血糖的監(jiān)控、原發(fā)病的處理、亞低溫治療、患者的鎮(zhèn)靜等一系列的問(wèn)題,在這里就不過(guò)多的贅述了。
4月30日,15:00,患者已在EICU治療5天,一般狀況較好,飲食、二便正常,心電監(jiān)測(cè)示:HR:73次/分、SPO2:100%、BP:100/60mmhg,R:16次/分。查體:T:36.5°C,神清,呼吸平穩(wěn),雙瞳孔正大等圓,對(duì)光反射靈敏,雙肺呼吸音清,可聞及細(xì)濕羅音,心率73次/分,律不齊,雙下肢不腫。后轉(zhuǎn)入心內(nèi)一科,在心內(nèi)一科繼續(xù)治療11天,患者于2012年5 月11日痊愈出院。
急診EICU開(kāi)診一年多以來(lái),成功的救治了大量的危重患者,在給患者的臨床治療中,我們既要總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)還要總結(jié)失敗的教訓(xùn),為以后的治療積累臨床經(jīng)驗(yàn),更好的為患者服務(wù)!