病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評價的依據(jù)。為保障病歷等醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，衛(wèi)生部專門制訂了詳細(xì)的《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，各級醫(yī)院也采取各種措施加強(qiáng)了對病案書寫的監(jiān)管和質(zhì)控。作為病歷書寫者的當(dāng)事人――醫(yī)生，認(rèn)為自己書寫的病歷已經(jīng)很認(rèn)真，但新聞媒體和社會公眾輿論仍對醫(yī)生的各種醫(yī)療文書書寫頗多非議。事實(shí)究竟如何？
　　山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所程艷敏等人在《國內(nèi)醫(yī)院》雜志2011年第4期發(fā)表了《住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范程度及可辨認(rèn)率的調(diào)查》文章。作者采用定量與定性分析結(jié)合的方法分組抽樣調(diào)查住院醫(yī)師病案文書的規(guī)范程度和可辨認(rèn)率，以此來了解住院醫(yī)師病歷書寫的規(guī)范程度。研究結(jié)果顯示，住院醫(yī)師病歷書寫的可辨認(rèn)率為82.55%，等級評價的優(yōu)秀率為24.5%，評價人有無醫(yī)學(xué)背景知識對醫(yī)師病歷文書書寫等級評價結(jié)果無顯著性差異，可辨認(rèn)率存在顯著性差異。住院醫(yī)師病歷書寫中確實(shí)存在不規(guī)范現(xiàn)象，病歷文書的可正確辨認(rèn)率有待提高。通過調(diào)查分析結(jié)果可見，新聞媒體和社會公眾對醫(yī)師書寫的非議并非毫無根據(jù)，目前醫(yī)師病歷書寫的規(guī)范程度確實(shí)有待提高。病歷公開后，一些非直接診療差錯，如字體不規(guī)范、書寫欠認(rèn)真等，都有可能成為醫(yī)院管理不善、不負(fù)責(zé)任的證據(jù)而使醫(yī)院陷入糾紛且舉證不利窘境之中，現(xiàn)實(shí)中已不乏此類教訓(xùn)。因此，醫(yī)院管理者及全體醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)當(dāng)對病歷書寫規(guī)范化的重要性有足夠的認(rèn)識，改變以往下筆草率的不良習(xí)慣，規(guī)范認(rèn)真地寫好每一份病歷，做到防患于未然，這既是對病人負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)院的負(fù)責(zé)，更是對醫(yī)務(wù)工作者自己負(fù)責(zé)。