病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。為保障病歷等醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，衛(wèi)生部專(zhuān)門(mén)制訂了詳細(xì)的《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，各級(jí)醫(yī)院也采取各種措施加強(qiáng)了對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的監(jiān)管和質(zhì)控。作為病歷書(shū)寫(xiě)者的當(dāng)事人――醫(yī)生，認(rèn)為自己書(shū)寫(xiě)的病歷已經(jīng)很認(rèn)真，但新聞媒體和社會(huì)公眾輿論仍對(duì)醫(yī)生的各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)頗多非議。事實(shí)究竟如何？
　　山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所程艷敏等人在《國(guó)內(nèi)醫(yī)院》雜志2011年第4期發(fā)表了《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范程度及可辨認(rèn)率的調(diào)查》文章。作者采用定量與定性分析結(jié)合的方法分組抽樣調(diào)查住院醫(yī)師病案文書(shū)的規(guī)范程度和可辨認(rèn)率，以此來(lái)了解住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范程度。研究結(jié)果顯示，住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的可辨認(rèn)率為82.55%，等級(jí)評(píng)價(jià)的優(yōu)秀率為24.5%，評(píng)價(jià)人有無(wú)醫(yī)學(xué)背景知識(shí)對(duì)醫(yī)師病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)顯著性差異，可辨認(rèn)率存在顯著性差異。住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)中確實(shí)存在不規(guī)范現(xiàn)象，病歷文書(shū)的可正確辨認(rèn)率有待提高。通過(guò)調(diào)查分析結(jié)果可見(jiàn)，新聞媒體和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的非議并非毫無(wú)根據(jù)，目前醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范程度確實(shí)有待提高。病歷公開(kāi)后，一些非直接診療差錯(cuò)，如字體不規(guī)范、書(shū)寫(xiě)欠認(rèn)真等，都有可能成為醫(yī)院管理不善、不負(fù)責(zé)任的證據(jù)而使醫(yī)院陷入糾紛且舉證不利窘境之中，現(xiàn)實(shí)中已不乏此類(lèi)教訓(xùn)。因此，醫(yī)院管理者及全體醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的重要性有足夠的認(rèn)識(shí)，改變以往下筆草率的不良習(xí)慣，規(guī)范認(rèn)真地寫(xiě)好每一份病歷，做到防患于未然，這既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)院的負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者自己負(fù)責(zé)。