重性精神疾病管理治療工作規范

　　重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。根據《國內精神衛生工作規劃(2002-2010年)》和《國內精神衛生工作體系發展指導綱要(2008年-2015年)》的相關要求，制定本工作規范。

　　1.機構、職責及保障條件

　　1.1機構與職責

　　1.1.1精神衛生工作領導與協調制度

　　精神衛生工作部際聯席會議制度為國家級精神衛生領導與協調機制，聯席會議辦公室設在衛生部疾病預防控制局。

　　主要職責有：在國務院領導下，研究擬訂精神衛生工作的重大政策措施，向國務院提出建議;協調解決推進精神衛生工作發展的重大問題;討論確定年度工作重點并協調落實;指導、督促、檢查精神衛生各項工作。

　　縣級以上人民政府建立的精神衛生工作領導協調組織，負責組織協調本地區各部門精神衛生工作任務的落實與督導。

　　1.1.2衛生行政部門

　　1.1.2.1衛生部

　　負責國內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：

　　(1)制訂國內重性精神疾病管理治療工作計劃并推動實施，建設國內重性精神疾病管理治療網絡。

　　(2)加強與財政部等相關部門的溝通與協調，逐步擴展中央補助地方重性精神疾病管理治療項目實施范圍，開展專項經費使用的監督管理。

　　(3)組織國內重性精神疾病管理治療師資培訓。

　　(4)組織開展國內重性精神疾病管理治療督導、績效考核、評價。

　　(5)建立國內重性精神疾病管理治療信息系統。

　　1.1.2.2省(自治區、直轄市)衛生行政部門

　　負責全省(自治區、直轄市)重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：

　　(1)制訂全省(自治區、直轄市)重性精神疾病管理治療的工作計劃，保障必要的工作經費。

　　(2)設立省級精神衛生防治技術管理和指導機構，承擔全省(自治區、直轄市)重性精神疾病管理治療的管理工作。

　　(3)組織開展地市級、縣級重性精神疾病管理治療人員的專業培訓和管理培訓。

　　(4)負責全省(自治區、直轄市)重性精神疾病管理治療的質量控制，開展工作督導、績效考核、評價。

　　(5)根據國家統一要求，建立本省(自治區、直轄市)重性精神疾病管理治療信息系統，維持區域內重性精神疾病管理治療信息系統的正常運轉。

　　1.1.2.3地市級衛生行政部門

　　負責區域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：

　　(1)制訂本區域重性精神疾病管理治療的實施計劃，保障必要的工作經費。

　　(2)根據區域衛生規劃和《醫療機構設置規劃》，統籌安排、組建由區域內的地市級及以上精神衛生醫療機構(指精神專科醫院和綜合醫院精神科，下同)與縣級精神衛生醫療機構、街道和鄉鎮基層醫療機構組成的重性精神疾病管理治療網絡，開展重性精神疾病診療、雙向轉診、社區/鄉鎮管理和康復工作。

　　(3)設立地市級精神衛生防治技術管理和指導機構(以下簡稱地市級精防機構)，承擔區域內重性精神疾病管理治療的管理工作。

　　(4)組織開展社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構相關人員專業和管理的師資培訓。

　　(5)負責區域內重性精神疾病管理治療的質量控制，開展工作督導、績效考核、評價。

　　(6)維持區域內重性精神疾病管理治療信息系統的正常運轉。

　　1.1.2.4縣級衛生行政部門

　　負責區域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：

　　(1)制訂本區域重性精神疾病管理治療的實施計劃，保障必要的工作經費。

　　(2)負責與有關部門協調，促進建立區域內精神疾病社區康復機構和網絡。

　　(3)設立縣級精神衛生防治技術管理和指導機構(以下簡稱縣級精防機構)，承擔區域內重性精神疾病管理治療的管理工作。

　　(4)組織社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員，開展重性精神疾病管理治療的專業培訓和管理培訓。

　　(5)負責區域內重性精神疾病管理治療的質量控制，開展工作督導、績效考核、評價。

　　(6)維持區域內重性精神疾病管理治療信息系統的正常運轉。

　　1.1.3 醫療機構

　　1.1.3.1精神衛生醫療機構

　　精神衛生醫療機構在重性精神疾病管理治療工作中的主要職責為：

　　(1)地市級及以上政府部門舉辦的精神衛生醫療機構主要承擔：

　　A.門診診療和急診住院治療服務。

　　B.對初診嚴重患者、民政部門、公安機關、城建城管監察等部門轉送的急診患者、司法部門送診患者、基層醫療機構轉診的急診患者等提供診療服務。

　　C.根據知情同意(有地方立法規定的除外)原則，向轄區內縣級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況。

　　D.按所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求，建立至少由1名副主任醫師以上職稱人員參加的社區管理治療組，對精神疾病防治責任區域內的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院上報的疑似患者進行診斷或復核診斷;定期派員到社區(鄉鎮)檢查社區/鄉鎮管理患者狀況和處理社區管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫療機構人員開展患者個案管理。

　　E.組建應急醫療處置組，承擔所在地市的患者應急醫療處置任務;設立應急醫療處置專用電話。

　　F.派出專業人員協助精防機構工作。

　　根據情況，疑難病癥患者的診療可以由省級及以上精神衛生醫療機構承擔。

　　(2)縣級政府部門舉辦的精神衛生醫療機構主要承擔：

　　A.門診診療、患者應急狀況處置和患者慢性住院治療服務。

　　B.對初診普通患者、由上級精神衛生醫療機構轉診的患者、基層醫療機構轉診的慢性患者等提供診療服務。

　　C. 根據知情同意(有地方立法規定的除外)原則，向轄區內縣級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況。

　　D.按所在地市的重性精神疾病管理治療網絡工作要求，建立至少由1名主治醫師以上職稱人員參加的社區管理治療組，對精神疾病防治責任區域內的的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院上報的疑似患者進行診斷或診斷復核;定期派員到社區(鄉鎮)檢查社區/鄉鎮管理患者狀況和處理社區管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫療機構人員開展患者個案管理。

　　E.派出專業人員協助精防機構工作。

　　在交通不便的偏遠縣，縣級精神衛生醫療機構應以患者急診住院治療服務為主。

　　1.1.3.2基層醫療機構

　　(1)社區衛生服務中心主要職責：

　　A.承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級精防機構;登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。

　　B.在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理指導。有條件的地方，可開展社區患者危險行為評估，實施個案管理計劃。

　　C.協助精神衛生醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。

　　D.向精神衛生醫療機構轉診疾病復發患者。

　　E.參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。

　　(2)社區衛生服務站主要職責：

　　協助社區衛生服務中心開展相關工作，指導監護人落實對患者的護理、康復措施。

　　(3)鄉鎮衛生院主要職責：

　　A.協助上級衛生行政部門及精神衛生醫療機構開展村醫重性精神疾病防治知識培訓，并對其工作進行績效考核。

　　B.承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級精防機構;登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。

　　C.在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥。有條件的地方，可開展社區患者危險行為評估，實施個案管理計劃。

　　D.向精神衛生醫療機構轉診疾病復發患者。

　　(4)村衛生室主要職責：

　　A.協助鄉鎮衛生院開展重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。

　　B.協助精神衛生醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。

　　C.定期隨訪患者，指導監護人督促患者按時按量服藥，督促患者按時復診。

　　D.參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。

　　1.1.3.3其他醫療機構

　　對就診者中疑似重性精神疾病、但未經精神科執業醫師確診者，轉診到就近精神衛生醫療機構確診，或聯絡會診。

　　向就近精神衛生醫療機構轉診確診的、病情嚴重的患者。

　　1.1.4 專業公共衛生機構 1.1.4.1精神衛生防治技術管理和指導機構

　　根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步加強精神衛生工作指導意見的通知》(國辦發〔2004〕71號)提出的“各市(地)應根據實際情況建立專門機構或指定綜合醫院承擔本地區精神疾病和心理行為問題的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作”的要求，地市級及以上衛生行政部門設立精神衛生防治技術管理和指導機構(簡稱“精防機構”)。

　　地市級及以上精防機構應設在政府部門舉辦的精神專科醫院中;無精神專科醫院的，衛生行政部門可以委托同級疾病預防控制中心承擔管理責任，并應同時委托一所政府舉辦的設精神科的綜合醫院承擔技術責任。

　　縣級衛生行政部門可根據情況，在政府舉辦的精神專科醫院，或者同級疾病預防控制機構中設立縣級精防機構。

　　(1)國家級精防機構主要職責：

　　A.協助衛生部起草有關重性精神疾病管理治療的國內性工作計劃、實施方案等文件，起草相關規范和技術要求等,開展重性精神疾病管理治療工作的專項經費監督檢查。

　　B.指導下級精防機構工作;開展技術督導和質量評估;定期調查、統計、分析和報告相關數據和工作信息，提出改進意見和建議;完成年度工作報表。

　　C.承擔有關重性精神疾病管理治療的省級師資培訓，開展培訓效果評估。

　　D.開展重性精神疾病防治的健康教育和宣傳。

　　E.承擔衛生部交辦的任務。

　　(2)省級精防機構主要職責：

　　A.協助省級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療的工作計劃、實施方案等文件，開展重性精神疾病管理治療工作的專項經費監督檢查。

　　B.指導地市級、縣級精防機構工作;定期調查、統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息，提出改進意見和建議;完成年度工作報表。

　　C.承擔地市級、縣級相關人員的專業培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。

　　D.開展重性精神疾病防治的健康教育和宣傳。

　　E.承擔省級衛生行政部門交辦的任務。

　　(3)地市級精防機構主要職責：

　　A.協助地市級衛生行政部門規劃并建立重性精神疾病管理治療網絡，起草相關工作要求、實施方案等文件;開展精神疾病防治健康教育和宣傳。

　　B.對轄區內精神衛生醫療機構開展患者應急醫療處置提供支持。

　　C.指導縣級精防機構工作;定期統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息，提出改進意見和建議;完成年度工作報表。

　　D.承擔社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構的相關專業和管理的師資培訓，開展培訓效果評估。

　　E.承擔地市級衛生行政部門交辦的任務。

　　(4)縣級精防機構主要職責：

　　A.協助縣級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療的實施方案等文件;協助相關部門建立區域內精神疾病社區康復網絡;開展精神疾病防治健康教育和宣傳。

　　B.組織診斷或者復核診斷基層醫療機構篩查上報的疑似患者。

　　C.登記錄入精神衛生醫療機構提供的重性精神疾病患者出院信息將患者納入本地區重性精神疾病管理治療的對象，通知患者居住地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院開展管理。

　　D.指導社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院制定社區/鄉鎮管理工作方案，開展工作效果評估;定期統計、分析、評估和報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議;完成年度工作報表。

　　E.承擔社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員的專業培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。

　　F.承擔縣級衛生行政部門交辦的任務。

　　1.1.4.2疾病預防控制機構

　　主要職責是：

　　A.承擔同級衛生行政部門委托的工作。

　　B.參與本地區重性精神疾病防治健康教育活動。

　　C.參與本級重性精神疾病管理治療信息系統平臺的建立與維護。

　　1.2人員及保障條件

　　1.2.1人員

　　1.2.1.1精神衛生醫療機構

　　精神衛生醫療機構應根據所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求和承擔的任務，確定適當數量、服務能力強的精神科執業醫師、精神科專業護士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓并通過考試。

　　精神衛生醫療機構要采取措施，保持從事重性精神疾病管理治療的人員穩定。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執業醫師，每月應當有一定比例時間參加臨床診療工作，以保持其臨床診療能力和知識得到不斷更新。

　　1.2.1.2精神衛生防治技術管理和指導機構

　　精防機構應根據工作量，確定適當數量、服務能力強的精神科執業醫師、精神科專業護士以及公共衛生專業人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓并通過考試。

　　精防機構要采取措施，保持人員穩定，提高工作能力。

　　1.2.1.3基層醫療機構

　　社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院應當根據本轄區管理的重性精神疾病患者數量，確定適當人數的執業(助理)醫師、注冊護士專職或者兼職開展重性精神疾病的社區(鄉鎮)防治工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和考核。

　　社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要采取措施，保持從事精神疾病社區(鄉鎮)防治醫師或者護士(以下簡稱“精防醫師”、“精防護士”)人員穩定，不斷提高專業能力。

　　1.2.1.4疾病預防控制機構

　　疾病預防控制機構應根據其在重性精神疾病管理治療工作中承擔的不同工作任務以及工作量，確定適當數量、服務能力強的相應專業人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應崗位的工作能力，經過相關培訓并通過考試。

　　疾病預防控制機構要采取措施，保持人員穩定，提高工作能力。

　　1.2.2保障條件

　　根據承擔重性精神疾病管理治療工作任務的各級機構職責，參照國家有關部門制定的精神專科機構基本建設標準，為重性精神疾病管理治療任務提供工作用房，安排人員和工作經費，配置相應的儀器設備。

　　2.患者的發現和登記

　　符合本《工作規范》開展管理治療的對象為常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本轄區內有固定居所(包括家庭、康復與照料機構等，精神專科醫院除外)，并且連續居住時間在半年以上的患者。

　　2.1 發現疑似患者 2.1.1線索調查

　　在社區或者鄉鎮開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛生行政部門安排下，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織，使用《行為異常人員線索調查問題清單》(表1-1)，在轄區常住人口(指連續居住在半年及以上者)中開展疑似患者調查。

　　在征得監護人同意后(有地方立法規定的除外)，將發現的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》(表1-2)，報縣級精防機構。縣級精防機構按照本規范“2.4精神專科診斷與診斷復核”的原則組織診斷或復核診斷。

　　在線索調查中，要充分依靠鄉鎮政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

　　2.1.2患者報告

　　社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷。

　　2.1.3精神專科診斷與診斷復核

　　重性精神疾病的診斷和診斷復核必須由精神科執業醫師依據《臨床診療指南-精神病學分冊》、《國內精神障礙分類與診斷標準(第3版)》及相關診療規范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。

　　精神衛生醫療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復核診斷;條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或者復核診斷。

　　2.2出院病例通知

　　各級精神衛生醫療機構在征得患者本人，或監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》(表1-3)(有地方立法規定的除外)后，應在患者出院時將《重性精神疾病患者出院信息單》(表1-4)每月定期通知本機構所在地的縣級精防機構。后者應每月定期將《出院信息單》轉至患者居住地的縣級精防機構。

　　2.3登記確診患者

　　縣級精防機構應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛生醫療機構治療后出院的患者，納入本地區重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院開展患者管理，提供《出院信息單》復印件，并要求基層醫療衛生機構上報患者《居民個人健康檔案》相關信息。

　　縣級精防機構應及時將《出院信息單》和患者的相關信息錄入國內重性精神疾病管理治療信息系統。

　　3.社區/鄉鎮管理

　　在精神衛生專業機構指導下，由社區衛生服務機構或農村衛生服務機構等基層醫療衛生機構承擔患者社區/鄉鎮管理，分為患者基礎管理、患者個案管理。

　　根據《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》要求，所有的社區和農村基層醫療衛生機構均應開展患者基礎管理。

　　實施“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區，應開展患者個案管理。有條件的其他地區，在做好患者基礎管理的基礎上，可逐步開展患者個案管理。

　　3.1患者基礎管理 3.1.1危重情況處置

　　詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診。

　　3.1.2分類干預

　　若無上述危重情況，應進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等，并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復和工作、社會功能是否恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行分類干預。

　　3.1.2.1病情穩定患者

　　病情穩定患者，指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定的患者。

　　要求：

　　若無其他異常，基層醫療衛生機構繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

　　3.1.2.2病情基本穩定患者

　　病情基本穩定患者，指精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間的患者。

　　要求：

　　若無其他異常，基層醫療衛生機構的醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管精神科執業醫生取得聯系。調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周，若患者癥狀穩定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪。若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

　　3.1.2.3病情不穩定患者

　　病情不穩定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。

　　要求：

　　基層醫療衛生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

　　3.1.3其他要求

　　(1)每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

　　(2)每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、B超等項目。

　　(3)有條件的地方建議增加對患者的隨訪次數和工作內容。

　　3.1.4記錄和報告

　　基層醫療衛生機構應按照《國家基本公共衛生服務規范》“重性精神疾病患者管理服務規范”的要求，對確診的、在家居住患者建立“居民個人健康檔案”和《重性精神疾病患者個人信息補充表》;按規定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》(相關表格參見《國家基本公共衛生服務規范》)。

　　隨訪中，發現患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續3次失訪，基層醫療衛生機構應填寫《重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表》(表1-5)，每月定期上報縣級精防機構。

　　基層醫療衛生機構應每3個月定期將基礎管理患者的隨訪情況填報《重性精神疾病社區/鄉鎮基礎管理情況季度報表》(表1-6)，上報縣級精防機構。

　　3.2患者個案管理

　　個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施(又稱“個案管理計劃”)并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。

　　只對本《工作規范》“3.1 患者基礎管理”中的“病情基本穩定患者”開展個案管理，患者個案管理應在患者基礎管理基礎上，逐步開展。

　　3.2.1人員組成

　　實施患者個案管理的人員應以精防醫師和精防護士為主，可以吸收經過相關培訓并通過考試的社會工作者、心理衛生人員參加。所有人員組成個案管理組，根據各自的專業特長，分工合作對每一名患者實施管理。個案管理組長一般由精防醫師擔任，也可以由從事個案管理工作經驗豐富的精防護士擔任。

　　根據情況，個案管理組可以吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓并通過考試的執業(助理)醫師、鄉村醫生、注冊護士參加。

　　經當地街道辦事處、鄉鎮政府同意，可以吸收基層民政、公安、殘聯等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員參與患者個案管理。

　　3.2.2制定個案管理計劃

　　在精神科執業醫師指導下，個案管理組負責制定患者個案管理計劃，其中，用藥方案由精神科執業醫師制定。

　　個案管理計劃分醫療計劃、生活職業能力康復計劃2個部分。醫療計劃主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反應檢查評估，制定用藥方案。生活職業能力康復計劃主要包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施等。

　　制定和實施患者個案管理計劃首先應當從醫療計劃開始。有條件的地方，逐步增加生活職業能力康復計劃。

　　3.2.3實施個案管理計劃

　　個案管理計劃由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行。

　　3.2.3.1危險性評估

　　危險性評估共分為6級。

　　0級：無符合以下1-5級中的任何行為。

　　1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

　　2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。

　　3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。

　　4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。

　　5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。

　　個案管理員對新進入個案管理的患者，首先應開展危險性評估。

　　個案管理員在每次隨訪時，都應進行危險性評估，或根據需要隨時進行。一旦發現患者出現危害行為(危險性評估在1級和2級)或者出現嚴重藥物不良反應等需要緊急處置的情況(見“應急醫療處置”部分)，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1次/周。發現患者危險性評估在3 級以上，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，實時緊急住院治療。

　　3.2.3.2管理分級

　　根據以下要求對個案管理患者分級。

　　(1)一級管理(符合下列其中之一)： (危險性評估為1-5級)

　　A.半年內出現過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為;

　　B.半年內出現過自殺行為或明顯自殺企圖者;

　　C.半年內有影響社會或家庭的行為者(指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其他行為);

　　D.半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者。

　　(2)二級管理(符合下列其中之一)： (危險性評估為0級)

　　A.經治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續半年以上、兩年以內，基本能按照醫囑維持治療;

　　B.曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實施的可能性者;

　　C.病情基本穩定，時間持續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者;

　　D.治療或者個人生活料理需要別人協助者。

　　(3)三級管理(符合下列其中之一)： (危險性評估為0級)

　　A.病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持治療者;

　　B.病情穩定或基本穩定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。

　　(4)四級管理： (危險性評估為0級)

　　病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。

　　3.2.3.3分級干預與報告

　　個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》(附件2)，基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區/鄉鎮個案管理情況季度報表》(表1-7)，上報縣級精防機構。

　　隨訪時間要求：

　　一級管理患者，執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求。

　　二級管理、三級管理患者，執行“病情基本穩定患者” 的隨訪時間要求。

　　四級管理患者，執行“病情穩定患者” 的隨訪時間要求。

　　隨訪內容包括：

　　A.執行患者基礎管理的隨訪內容和要求。B.評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議。C. 提出管理等級更改建議。D.如發現患者病情變化或者有發生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執業醫師報告。

　　個案管理中需要注意的問題：

　　(1)患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。

　　(2)發現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。

　　(3)發現患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練。

　　(4)對于已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。

　　(5)與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理。

　　3.2.3.4會商與專業指導

　　個案管理組成員每3個月會商“病情基本穩定者”的情況。會商內容包括：A.根據評估結果，修訂個案管理計劃。B.調整患者管理類別。C.解決診療工作中其它問題。D.如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執業醫師參加。

　　精神科執業醫師每季度到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展工作。內容包括：A.檢查社區/鄉鎮管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。B.指導個案管理組制定或更改個案管理計劃。C.幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施。

　　3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則

　　社區/鄉鎮管理中，對重性精神疾病的藥物治療原則應該遵循《臨床診療指南-精神病學分冊》、《精神疾病診療指南》和《國內精神疾病防治指南》的規定，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個體化”的原則。患者治療藥物處方由精神科執業醫師出具。

　　患者治療前，應該由患者或者其監護人簽訂知情同意書。精神科執業醫師或者精防醫師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，使患者能遵醫囑按時按量用藥。

　　3.3.1安全性

　　力求做到既能夠通過治療控制癥狀，減少疾病造成的危害，又避免患者出現嚴重的藥物不良反應。做到以下幾點：

　　(1)全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。

　　(2)考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規體格檢查和神經系統檢查以及血常規、血生化(包含肝腎功能)和心電圖檢查;治療過程中定期(每季度)對上述項目復查。

　　(3)排除用藥禁忌證;注意藥物之間配伍禁忌。

　　(4)及時識別和處理藥物不良反應。

　　(5)必要時請上級醫療單位做血藥濃度檢測。

　　3.3.2及時性

　　一旦確定診斷，盡早治療，爭取較好療效。

　　3.3.3有效性

　　根據疾病表現，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。

　　3.3.4經濟性

　　選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物。

　　3.3.5個體化

　　用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效;用藥劑量，應以達到較好療效和能耐受為目標。

　　3.3.6單一性

　　除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間較好不聯用;急性期治療有效的藥物則在維持期繼續使用。

　　3.3.7系統性

　　在足夠劑量、足長療程后評價療效;有換藥指征者合理換藥。

　　3.3.8長期性

　　堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療，要特別注意功能恢復。

　　3.4效果評估 3.4.1個體效果評估

　　主要有以下方面：患者治療有效性、遵醫囑情況;患者心理功能、社會功能損害減輕情況;患者參與社會生活程度、能力改善或發展情況;患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。

　　3.4.2群體效果評估

　　(1)患者管理率

　　患者管理率=所有登記在冊的確診患者數/轄區內15歲及以上人口總數×患病率×100%

　　注：按照浙江省、河北省調查15歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學調查的地區，建議使用此患病率。

　　(2)患者規范管理率

　　患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的患者數/所有登記在冊的確診患者數×100%

　　(3)顯好率

　　顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診患者數×100%

　　(4)社會活動參與率

　　參與率=(最近一次隨訪時參與社會活動患者數/每年按照規范要求進行管理的患者數)×100%

　　(參與社會活動患者數：是指生活上能處理、參加家務勞動，社會中能夠參加社會生產和社會活動的精神病患者數。)

　　(5)管理患者輕度滋事率

　　管理患者輕度滋事率=(已管理患者中輕度滋事人次數/所有登記在冊的確診患者數)×100%

　　(輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。)

　　(6)管理患者肇事肇禍率

　　管理患者肇事肇禍率=(已管理患者中肇事肇禍人次數/所有登記在冊的確診患者數)×100%

　　(肇事肇禍：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的。肇禍行為是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬于犯罪行為的。)

　　(7)患者肇事肇禍率

　　患者肇事肇禍率=患者中肇事肇禍人次數/轄區內15歲及以上人口總數×患病率×100%

　　4.應急醫療處置

　　突發重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急劇變化，已經出現或可能出現對自身的傷害(自殺、自傷行為)，或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴重擾亂社會治安等(危害社會行為);或者出現急性或嚴重藥物不良反應，需要通過應急醫療處置及時采取干預措施，以避免傷害和損失的發生或者減輕傷害和損失程度。

　　除已經納入重性精神疾病管理治療的疾病外，例如癲癇所致精神疾病、精神活性物質所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出現上述需要應急醫療處置的情況。

　　在精神衛生醫療機構對患者實施應急醫療處置之前，患者家屬或者監護人應在《重性精神疾病應急醫療處置非自愿醫療意見書》(表1-8)上簽字同意。《非自愿治療醫療意見書》不能及時送達患者家屬或者監護人時，由在現場履行公務的公安機關公務人員簽字證實。

　　4.1處置原則

　　(1)合理：應急醫療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規。

　　(2)及時：工作人員應該及時趕到現場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間。

　　(3)安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急醫療處置的醫療人員的人身安全;保護公共和私人財物;必要時應聯系當地公安機關協助。

　　4.2處置前準備 4.2.1應急醫療處置組

　　參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛生醫療機構應當建立應急醫療處置組，制定針對危害社會行為的重性精神疾病患者的應急醫療處置預案。

　　應急醫療處置組由具有連續5年以上精神科臨床工作經驗、并且接受過重性精神疾病規范化治療培訓的精神科執業醫師，以及具有連續3年以上精神科臨床工作經驗的精神科專業護士組成。組長應為具有臨床和應急處理經驗的副主任職稱以上精神科高年資醫師。應急醫療處置組人員實行24小時輪班。在執行應急醫療處置任務時，所有醫護人員需佩戴胸牌，標明身份。

　　4.2.2其他參與人員

　　患者家屬或監護人和(或)公安機關公務人員，在需要采取保護性或強制性應急醫療處置措施(如保護性約索、強制性治療)時，應參與并協同實施應急醫療處置措施。

　　執行應急醫療處置任務的救護車駕駛員、護理員，須接受危險行為防范措施培訓。

　　在對已接受社區/鄉鎮管理的患者進行應急醫療處置時，基層精防醫生和精防護士應盡可能全程參與現場臨時性應急醫療處置過程，并在應急醫療處置組到達現場前做必要的前期處置和準備工作。

　　4.2.3綠色通道

　　承擔應急醫療處置任務的精神衛生醫療機構應設立24小時有人值守的應急醫療處置專用電話。

　　應急醫療處置專用電話主要用于：A.在已納入社區/鄉鎮管理患者出現緊急情況時，用于應急醫療處置組與基層精防醫生或精防護士、片區民警、患者家屬等其他相關人員聯系;B.在條件許可地區，為尚未納入社區/鄉鎮管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應急醫療處置服務。

　　4.2.4設備和設施

　　具有必要安全防護設施并且設有保護性約束功能的救護車及相關的精神科藥品。

　　4.3應急事件指征 4.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行為

　　危險性評估在3級及以上，已經或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失的患者。

　　4.3.2自傷或者自殺行為

　　患者出現下列行為之一的：

　　(1)有明顯的自殺觀念，可能出現自傷或者自殺行為。

　　(2)已經出現有自傷或者自殺行為，對自身造成人身傷害。

　　(3)有擴大性自傷或者自殺的言語、企圖或行為，對他人可能或已經造成人身傷害。

　　4.3.3急性的或嚴重的藥物不良反應

　　包括急性藥物中毒(自殺或誤服)，或者長期服藥過程中出現的需及時處理的嚴重藥物不良反應。

　　4.4應急事件報告

　　已經接受社區/鄉鎮管理的患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以向所在社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院報告。后者在接到報告后，應及時報告上級精神衛生醫療機構。情況緊急的，患者家屬或監護人可以直接向就近精神衛生醫療機構報告。

　　尚未接受社區/鄉鎮管理的患者或者疑似患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以直接送往就近精神衛生醫療機構;目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構。

　　非本地常住居民，包括臨時居住人員、觀光旅游人員、流浪乞討人員中的精神病患者或者疑似患者發生應急事件的，目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生醫療機構。

　　4.5處置方式

　　精神衛生醫療機構采取的有關應急醫療處置措施，應該遵循《疾病診療規范-精神病分冊》和《國內精神疾病防治指南》的規定。對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關手續。

　　4.5.1現場臨時性處置

　　用于疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理條件的患者。

　　對已經接受社區/鄉鎮管理的患者，在現場臨時性應急醫療處置完畢后，基層精防醫生或者精防護士應每4小時隨訪一次。連續2次隨訪病情穩定后可停止隨訪。

　　如果現場臨時性應急醫療處置未能達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。

　　4.5.2精神科門診留觀

　　用于能立即確診，需進一步檢查或觀察;或疾病診斷雖已明確，但處理措施較簡單，預計問題可以在24小時內得到解決的情況。主要針對較嚴重的急性藥物不良反應，或患者家屬/監護人有較強看護能力并且危險性評估在2級及以下的患者。

　　如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有繼續發展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療。

　　4.5.3精神科緊急住院治療

　　用于患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療;或處理措施復雜，病情需要較長時間(24小時以上)才能控制;或不能確診，需進一步檢查、觀察或會診的情況。主要針對危險性評估在3級及以上的患者，或出現嚴重的急性藥物不良反應患者。

　　4.5.4院外應急醫療處置常用措施

　　(1)心理危機干預。

　　使用支持性和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為。同時對現場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導、轉移。

　　(2)保護性約束。

　　保護性約束為及時控制和制止危害行為發生或者升級，而對患者實施的保護性措施。

　　經患者監護人(家屬)同意，在當地公安機關公務人員協同下，使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所攜危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所。

　　(3)快速藥物鎮靜。

　　為迅速控制患者情緒，經應急醫療處置組的精神科執業醫師診斷并處方，可使用抗精神病藥物(如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物)快速鎮靜。用藥后，應注意觀察藥物不良反應。

　　(4)持續性藥物治療。

　　對已經接受社區/鄉鎮管理的患者，根據疾病診斷和既往治療情況，應及時制定和調整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情。

　　(5)其他治療。

　　查看并處理患者出現的身體損傷。必要時，請就近綜合性醫院會診或協助診療。

　　4.6處置后患者管理

　　已經接受社區/鄉鎮管理的患者，在應急醫療處置結束后仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院按照要求進行患者社區/鄉鎮管理。

　　尚未接受社區/鄉鎮管理的本地常住患者，在應急醫療處置結束后仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院在征得患者本人，或者監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》后(有地方立法規定的除外)，按照要求登記和開展患者社區/鄉鎮管理。

　　4.7幾種常見危害行為的處置原則 4.7.1暴力攻擊行為

　　(1)評估患者危險性。

　　根據患者病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發生的可能性以及可能帶來的不良后果，進行危險性評估。

　　(2)非藥物性干預措施。

　　A.一般的安全技巧：與對方保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發現患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。

　　B.檢查技巧：避免給患者過度的刺激(聲光)，予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助。多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。

　　(3)藥物治療。

　　采用快速鎮靜療法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射。

　　(4)積極處理原發疾病。

　　4.7.2自傷自殺行為

　　(1)阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷。

　　立即阻止正在實施的自傷自殺行為;快速進行必要的軀體檢查，實施現場急救，恢復并維持生命體征正常。視軀體損傷程度及醫療處理條件，決定是否轉入綜合性醫院急診科急救，或請其他科會診。

　　如生命體征平穩，應將患者轉移至安全場地，由專人看護，避免再度發生自傷自殺行為。如在社區內缺少安全保護措施，應采取精神科門診留觀或緊急住院治療。

　　(2)快速藥物鎮靜。

　　(3)積極處理原發疾病。

　　適時開始或調整針對原發疾病的治療方案。了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療。

　　4.7.3與抗精神病藥相關的急性不良反應

　　抗精神病藥副作用較多，特異質反應也常見，所以處理和預防藥物的不良反應與治療原發病同等重要。常見的急性藥物不良反應有錐體外系反應、惡性綜合征、體位性低血壓、藥物過量中毒等。

　　處置急性藥物不良反應，應遵照《疾病診療規范-精神病分冊》、《國內精神疾病防治指南》的要求實施。

　　4.8處置記錄和報告

　　執行應急醫療處置任務的精神科執業醫師，在應急醫療處置完成后24小時內應填寫《重性精神疾病應急醫療處置記錄單》一式二份(表1-9)。

　　《應急醫療處置記錄單》一份留應急醫療處置組存檔，另一份隨同應急醫療處置有關的材料一并移交有關部門。采取“現場臨時性處置”的，移交社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院保存;采取“精神科門診留觀”的，移交接診醫院的精神科門診;采取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫院的精神科住院部。

　　精神衛生醫療機構應每季度定期將《重性精神疾病應急醫療處置季度報表》(表1-10)報所在地縣級精防機構。

　　5.人員培訓與健康教育

　　5.1人員培訓

　　5.1.1工作起步階段

　　5.1.1.1培訓目的

　　A.使行政管理人員了解開展重性精神疾病管理治療工作的目的、意義、主要工作內容等。

　　B.使精神衛生專業人員掌握重性精神疾病管理治療工作要求、工作程序和相關診療規定。

　　C.使基層醫療衛生工作人員掌握必要的重性精神疾病管理治療知識和技能、相關工作要求和規定，能夠開展社區/鄉鎮管理。

　　D.使社區其他相關人員了解開展重性精神疾病管理治療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動配合、協助開展工作。

　　5.1.1.2培訓對象

　　行政管理人員，包括政府和精神衛生相關部門的行政管理人員等。精神衛生專業人員，包括精神科執業(助理)醫師、注冊護士等專業人員。

　　基層醫療衛生工作人員，包括在社區衛生和鄉村衛生機構中從事精神疾病防治工作的精防醫生、精防護士等

　　社區其他相關人員，包括患者家屬、公安機關人員、居委會(村委會)干部、社區助殘員等。

　　5.1.1.3培訓內容及方式

　　培訓內容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者規范化治療、個案管理、計算機數據管理與質量控制、患者家屬護理教育、民警和居委會人員相關知識與技能等。

　　培訓方式：各級依照本規范的職責分工開展培訓。

　　5.1.2后續階段

　　培訓對象同工作起步階段，培訓內容可根據當地情況及各地需求進行選定。

　　5.1.3培訓評估

　　培訓舉辦單位應在每次培訓結束時，對培訓效果、內容、教材、教員、培訓班組織管理等進行評估，根據評估結果及時改進培訓。

　　5.2健康教育與宣傳 5.2.1職責和任務

　　對首診確診為重性精神疾病的患者及其親屬，在進行臨床治療的同時開出健康教育處方，降低患者及家屬的病恥感，提高他們對于重性精神疾病的應對能力，預防向慢性和殘疾轉化。

　　對于慢性精神病病人，健康教育要圍繞提高自知力和社會適應能力為主。

　　預防措施以早發現為主，在社區中要積極開展早期識別重性精神疾病的宣傳教育，鼓勵疑有重性精神疾病的人員及早去正規的精神衛生醫療機構咨詢。

　　5.2.2農村地區健康宣傳

　　可以通過精神衛生醫療機構下鄉送知識送技術的方式，提高鄉村醫生對于常見重性精神疾病早期癥狀的識別能力和跟蹤隨訪治療能力。

　　在鄉鎮衛生院重點培養精神衛生專(兼)職人員熟悉重性精神疾病防治的宣傳要點和核心信息，利用廣播、電視和宣傳材料等為農村常住及流動人口、鄉鎮企業工人等進行重性精神疾病防治宣傳教育。

　　5.2.3城市社區健康教育與健康促進

　　在精防機構指導下，依托健康教育機構和社區衛生服務機構開展重性精神疾病防治知識的普及宣傳工作。

　　社區居委會等要積極倡導社區居民對已經患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關心，平等對待病人，促進社區和諧穩定。

　　5.2.4學校健康教育與宣傳

　　根據重性精神疾病多在青壯年發病的特點，配合學校健康教育，開展有針對性的講座，通過宣傳墻報或手冊，提高青少年對于重性精神疾病早期癥狀的知曉。

　　在有條件的學校配備心理輔導老師，對學生開展心理咨詢和行為干預。

　　5.2.5健康教育與宣傳評估

　　應開展健康教育材料的形成評估，健康教育和宣傳活動的過程評估、效果評估，根據評估結果及時改進健康教育與宣傳的方法和內容。

　　6.資料信息管理與工作總結、進度報表

　　6.1資料信息管理

　　收集、整理、審核、匯總、分析重性精神疾病管理治療工作資料信息的目的，是為制定和調整管理治療策略和措施、評價管理治療效果提供依據。

　　所有參加重性精神疾病管理管理治療工作的人員，在工作完成后，應及時將有關資料、信息交資料管理員集中管理，不得據為己有，不得丟失、自行銷毀或拒絕歸檔。各級精防機構應當確定專人負責管理患者個案資料，不得泄漏相關信息。

　　6.1.1資料管理員

　　開展重性精神疾病管理治療工作的各級精防機構、精神衛生醫療機構、社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構應該配備資料管理員。

　　資料管理員應具備精神疾病相關專業知識，熟知精神疾病管理治療工作內容和相關制度，熟悉所有資料的存檔方式，并能進行存檔工作的改進，熟練掌握辦公自動化軟件。

　　資料管理員職責：A.負責本單位與重性精神疾病管理治療工作有關的文件、資料、數據存檔管理工作。B.按照要求，做好文件、資料和數據收文登記并分發、存檔。C.遵守《重性精神疾病管理治療工作資料信息管理和保密制度》，確保資料的安全、完整，定期清點整理資料。

　　6.1.2資料分類及管理要求

　　6.1.2.1政策類

　　政策類資料是指各級政府及衛生和相關部門發布的有關重性精神疾病管理治療工作的文件和函件。主要包括相關法規、規劃、計劃、實施方案、工作制度等規范性文件、批示和批復等函件。

　　此類資料的管理要求按自然年度、按時間順序，從前向后整理、歸檔。如果資料內容較多，可以再適當細分。

　　6.1.2.2技術類

　　(1)患者個案資料

　　患者個案資料是指精神衛生醫療機構、社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構，在開展重性精神疾病管理治療工作過程中，產生的與患者治療和管理有關的患者個人的所有信息和資料。主要包括：摸底調查和診斷復核、門診和住院治療、應急醫療處置、社區/鄉鎮管理、家屬教育和康復指導等過程中產生的資料信息。其中，尤其要注意保存患者申請治療、應急醫療處置的申請和審批資料、知情同意書等資料。

　　患者個案資料由專人保管，不得泄漏。

　　患者個案資料信息應一人一檔，以居委會、村委會為單位，按年度、依時間順序做好登記，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責保存。其中，患者在精神衛生醫療機構門診和住院治療的資料，按照醫療機構診療的規定由精神衛生醫療機構存檔。

　　社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應整理患者個案檔案，并按以下編號要求給每份檔案編號。全部編號完成以后的新增患者，按順序依次編號。

　　重性精神疾病管理治療患者編號辦法按照衛生部“居民個人健康檔案”編碼要求，采用16位碼制。(此號碼同時也將作為患者在“國內重性精神疾病管理治療信息系統”中的計算機編號)：

　　患者編號即：區縣國標碼(6位)+街道(鄉鎮)編碼(3位)+居委會(村委會)編碼(2位)+患者順序號碼(5位)

　　區縣國標碼：按照《中華人民共和國行政區劃代碼(國家標準)(GB/T 2260-1999)》要求執行。

　　街道(鄉鎮)編碼：按照《縣級以下行政區劃代碼編制規則(國家標準)(GB/T 10114-2003)》要求執行。當地已對街道(鄉鎮)編碼的，執行現有編碼;當地尚未對街道(鄉鎮)編碼的，由縣級衛生行政部門依照上述國家標準規則進行編碼。

　　居委會(村委會)編碼：由街道(鄉鎮)按順序編排(注意：編排順序應與“居民健康檔案管理服務規范”的順序一致)。

　　患者順序號碼：與“居民個人健康檔案”號碼一致，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院按要求編排。

　　(2)患者管理過程中的資料信息

　　患者管理過程中的資料信息是指各級精防機構、社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構在開展重性精神疾病管理治療工作過程中，產生的與患者管理治療、管理人員、管理流程等有關的各種統計、匯總、報告等資料和信息。主要包括：各種管理流程文件、各級管理人員和個案管理員聯絡信息、工作信息和統計報表、工作方案和總結報告等。

　　縣級精防機構負責對患者管理過程中的資料信息的收集、分析、統計工作，并按有關要求逐級上報，并將統計分析結果向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院反饋。

　　對此類資料的管理，要求先按類別細分(如管理流程，管理人員，工作方案和總結，患者管理治療情況統計信息和報表等)，再按自然年度、按時間順序整理、歸檔。如果資料內容較多，如對患者管理治療情況統計信息和報表一類資料，還可以按照工作流程再細分為登記和復核診斷、門診和住院(含解鎖)、應急醫療處置、隨訪管理等。

　　6.1.2.3工作和管理類

　　工作和管理類資料是指各級精防機構、社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構開展重性精神疾病管理治療工作產生的相關資料。主要包括：健康教育和宣傳、人員培訓、患者管理治療質量控制、工作督導檢查和評估考核等的計劃方案、總結報告、教材、圖片、音像資料等資料。

　　對此類資料的管理，要求先按類別細分，再按自然年度、按時間順序整理、歸檔。

　　6.2工作總結和進度報表

　　工作總結和進度報表是各級衛生行政部門和重性精神疾病管理治療工作實施單位，通過自我檢查和評估，了解各項任務完成情況及其效果的常用方法。

　　6.2.1工作總結

　　工作總結包括年度工作總結、單項活動總結。

　　年度工作總結主要包括：

　　A.一般情況

　　本地區城市、農村的人口數及15歲及以上年齡構成，村或居委會數、鄉鎮或街道數、區縣數、地市數等;城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的覆蓋率和報銷辦法;當地精神衛生醫療機構、社區和農村基層醫療機構的數量等

　　B.工作開展情況

　　(1)政策制度。包括：地方政府、衛生行政部門以及相關部門發布的有關重性精神疾病管理治療政策;財政對精神衛生醫療機構、社區和農村基層醫療機構開展重性精神疾病管理治療工作的機構、人員補助政策等。

　　(2)組織管理。包括：政府工作領導、協調組織的活動情況;本地區重性精神疾病管理治療工作的執行主管機構以及相關的人員數量、職稱等。

　　(3)網絡建設。包括：參與開展重性精神疾病管理治療服務的各種機構數、人員數等。

　　(4)工作進展和效果評估。包括：登記符合診斷的重性精神疾患者數;社區/鄉鎮管理患者數以及管理情況;應急醫療處置患者數以及應急醫療處置效果;藥物治療補助患者數、住院治療補助患者數及平均住院日;患者出現輕度滋事、肇事肇禍危險行為情況等。

　　(5)人員培訓和健康教育與宣傳。包括：培訓內容、對象、天數、人數和效果評估;各類健康教育和宣傳活動的內容、方式、覆蓋人數和效果評估等。

　　(6)經費保障。包括：人員經費、工作經費來源、使用情況;設備配置情況等。

　　(7)督導。包括：各類督導時間和內容、次數與參加人員;督導的主要發現(成績、經驗、存在的問題、解決意見)，對存在問題的改進措施等。

　　單項活動總結可以選取上述一項或幾項內容進行總結。

　　6.2.2進度報表

　　各級衛生行政部門應該將每年1月1日至12月31日的工作情況匯總為《重性精神疾病管理治療工作進度報表》(表3-1、表3-2、表3-3、表3-4)，在下一年的2月28日以前逐級匯總上報到衛生部疾病預防控制局。

　　《重性精神疾病管理治療工作進度報表》由各級精防機構負責收集、整理、統計、匯總和填寫上報，同級衛生行政部門對數據的真實性、邏輯性進行審核、把關。

　　實行書面報表和電子報表兩種形式，其中書面報表應加蓋衛生行政部門公章。下一級衛生行政部門向上一級衛生行政部門報送報表，應同時抄送上一級精防機構。

　　7.督導、績效考核、評價

　　督導、績效考核、評價是各級衛生行政部門檢查、指導下級部門或者單位的工作進展和效果、發現和解決工作中存在問題、總結工作經驗與不足等的常用方法。

　　7.1人員

　　執行督導(績效考核、評價)的人員應得到組織實施督導(績效考核、評價)的衛生行政部門或者單位的授權或許可。

　　所有人員在開展督導(績效考核、評價)前，應該事先了解督導(績效考核、評價)計劃，知曉督導(績效考核、評價)內容和程序;在督導(績效考核、評價)過程中，要遵照督導(績效考核、評價)計劃進行檢查，客觀公正;在督導(績效考核、評價)結束后，要實事求是反映檢查發現，及時完成督導(績效考核、評價) 報告，并提交主持實施督導(績效考核、評價)的衛生行政部門或者單位。

　　執行督導、績效考核和評價的人員通常為以下二類：

　　A.衛生行政管理人員。要求：熟悉重性精神疾病管理治療工作的相關政策和管理要求。

　　B.精神衛生專業人員。要求：副高及以上技術職稱，熟悉重性精神疾病管理治療的相關技術和管理要求。

　　根據需要，督導、績效考核也可以請其它行政管理人員(如民政、公安等部門)和有關組織的管理人員(如殘聯等)參加。

　　7.2督導

　　督導是上級衛生行政部門組織