精神疾病防治：走出“孤島”布網(wǎng)絡(luò)

　　□本報(bào)記者 陳 飛 李水根 衣曉峰□

　　同樣被解鎖救治的兩名重性精神疾病患者后來的不同命運(yùn)，讓黑龍江省大慶市第三人民醫(yī)院黨委副書記何占玲感觸很深。兩名患者經(jīng)過醫(yī)院免費(fèi)救治，病情穩(wěn)定之后出院回家。一位患者因家屬經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，加上衛(wèi)生院隨訪管理，恢復(fù)良好，還能每年打工掙2萬多元。另一位患者因?yàn)槎喾N原因，出院后處于放任自流的狀態(tài)，也沒有再來過醫(yī)院，一年后大慶三院的醫(yī)務(wù)人員找到他時(shí)，發(fā)現(xiàn)他又回到了被鎖的狀態(tài)。

　　“如果只有應(yīng)急的治療而沒有規(guī)范的跟蹤管理，對(duì)精神疾病患者的救治只會(huì)前功盡棄。”何占玲說，重性精神疾病的防治光靠專科醫(yī)院等著收病人不行，必須建立由政府相關(guān)部門、專科醫(yī)院、社區(qū)、家庭等組成的網(wǎng)絡(luò)，建立有效運(yùn)行機(jī)制，才能事半功倍。

　　精防網(wǎng)絡(luò)應(yīng)向基層延伸

　　李霞是浙江省杭州市下城區(qū)潮鳴街道的家訪醫(yī)生，負(fù)責(zé)管理359名重性精神疾病患者。除了定期訪視，她還要經(jīng)常處理緊急情況。一天晚上9時(shí)多，她接到電話稱，一名患者在家里吵鬧、砸東西。她趕到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，患者受了刺激，不肯吃藥，情緒狂躁，任誰勸說也沒用，只好打電話叫社區(qū)民警，征得家屬同意后把患者送到醫(yī)院。現(xiàn)場(chǎng)處理完，她還要指導(dǎo)家屬如何照料患者、應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。

　　杭州市第七人民醫(yī)院副院長王義強(qiáng)說，早在改革開放初期，杭州市政府就開始探索將重性精神疾病患者的治療管理從市級(jí)專科醫(yī)院延伸到區(qū)和街道。那時(shí)還沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)重性精神疾病患者管理，聘請(qǐng)退休醫(yī)生作為家訪醫(yī)生，建立了最早的基層精神疾病防治隊(duì)伍。目前，這支隊(duì)伍正逐步被更加專業(yè)的社區(qū)醫(yī)生取代。

　　國內(nèi)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心常務(wù)副主任馬弘表示，在我國，重性精神疾病的治療長期以醫(yī)院為主，“孤島式”的服務(wù)不能滿足重性精神疾病需要的全程管理治療，也無法滿足患者多樣化的康復(fù)需求。以醫(yī)院為中心的精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式，要向“醫(yī)院社區(qū)一體，服務(wù)網(wǎng)底在社區(qū)”的綜合服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

　　衛(wèi)生部一位負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生工作的官員給記者描述了理想中的重性精神疾病患者診治管理網(wǎng)絡(luò)圖：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院門診能夠識(shí)別精神疾病，并將重性患者轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院確診、治療;專科醫(yī)院收治急性期患者，病情穩(wěn)定后患者回家堅(jiān)持服藥;社區(qū)負(fù)責(zé)患者隨訪和家屬指導(dǎo)，一旦復(fù)發(fā)立即轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院治療。

　　這位官員表示，目前不少專科醫(yī)院的院長還是老觀念，認(rèn)為把社區(qū)搞好了，醫(yī)院就沒飯吃了。實(shí)踐證明，隨著政府對(duì)公共衛(wèi)生的重視，精神衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變、服務(wù)范圍的擴(kuò)展和社會(huì)需求的增加，專科醫(yī)院、社區(qū)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院的協(xié)作可以獲得更大的發(fā)展，最終患者獲益，社會(huì)滿意。

　　據(jù)了解，目前國內(nèi)已有約1200個(gè)區(qū)、縣建立了精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)，302萬名重性精神疾病患者被納入社區(qū)規(guī)范化管理。

　　衛(wèi)生部提供的資料顯示，目前我國精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的地域差距和城鄉(xiāng)差距較大，東部地區(qū)一些省份在中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目帶動(dòng)下，已經(jīng)達(dá)到網(wǎng)絡(luò)100%覆蓋，而一些中西部地區(qū)僅能在項(xiàng)目示范區(qū)(縣)勉強(qiáng)建立網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)能力十分有限。以醫(yī)院為中心的觀念、專業(yè)人員和服務(wù)能力的不足短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，許多示范區(qū)仍缺少精神專科機(jī)構(gòu)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)等之間的有效銜接。網(wǎng)絡(luò)的軟硬件建設(shè)、運(yùn)行保障和激勵(lì)機(jī)制等還需重大的配套改革措施。

　　要舍得投入強(qiáng)化人員培訓(xùn)

　　“我們是政府的一只手。”杭州七院副院長王義強(qiáng)說，該院作為市精神衛(wèi)生中心，除了承擔(dān)精神疾病患者的治療外，要把更多的精力投入到對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生工作的服務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、績效考核等方面。為此，該院精防科配備了13人，保證每個(gè)區(qū)、縣基本有1人直接負(fù)責(zé)，能經(jīng)常下去跑。在服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過程中，專科醫(yī)院的公共衛(wèi)生職能逐步得到強(qiáng)化。

　　在大慶，市第三人民醫(yī)院通過持續(xù)兩年的培訓(xùn)，為區(qū)、縣級(jí)綜合醫(yī)院每家培養(yǎng)兩名精神科醫(yī)生，幫助其開設(shè)精神科門診，逐步指導(dǎo)完善市、區(qū)(縣)、社區(qū)三級(jí)精防網(wǎng)絡(luò)。由于精神衛(wèi)生在公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核中占20分(滿分100分)，基層機(jī)構(gòu)工作的壓力和動(dòng)力都很大，急需專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，大慶三院精防科的地位日益突出。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

　　專家表示，精神疾病防治目前基本不需要大型醫(yī)療設(shè)備，主要靠個(gè)體化服務(wù)，因此需要更大的人力資源成本。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和重性精神疾病患者管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，精防網(wǎng)絡(luò)的鋪設(shè)似乎變得較為容易，但要真正有效運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)鍵還是要有足夠的精神衛(wèi)生人才。

　　在大慶市的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生孫詠梅每兩個(gè)月接受一次精神衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)。在9月底的一次慢性病管理知識(shí)培訓(xùn)班上，兩天的培訓(xùn)課程有一天半與精神疾病有關(guān)，包括診療規(guī)范、精神科藥物使用、患者檔案管理、應(yīng)急處置、司法和倫理問題等。

　　大慶三院精防科科長張金說，精神疾病對(duì)很多社區(qū)醫(yī)生來講還很陌生，必須反復(fù)灌輸才能真正融入他們的日常工作。目前，政府花錢包吃包住，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派人參加培訓(xùn)，嚴(yán)格考勤，不參加的單位會(huì)受到通報(bào)批評(píng)，可見政府的重視程度。

　　曾經(jīng)擔(dān)任過區(qū)衛(wèi)生局局長、現(xiàn)任杭州市上城區(qū)副區(qū)長的馬彥說，與一般慢性病管理不同的是，重性精神疾病患者意識(shí)不明確，在管理過程中，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和要做的工作更多，對(duì)知識(shí)和技能的要求也更高。要把基層網(wǎng)底鋪實(shí)，就得舍得投入人力、物力、財(cái)力，堅(jiān)持強(qiáng)化培訓(xùn)。

　　網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行遭遇雙向轉(zhuǎn)診難題

　　杭州七院的心理熱線曾經(jīng)兩個(gè)月內(nèi)接到了同一個(gè)人匿名打來的600多個(gè)電話，專家判斷是一位重性精神疾病患者，通過電話號(hào)碼反查確定其區(qū)域后，該院通知了其所在區(qū)的精衛(wèi)辦，街道家訪醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生上門找到了他，但他并不承認(rèn)自己患有精神病，拒絕治療和建檔。

　　王義強(qiáng)說，有的重性精神疾病患者不承認(rèn)有病，而家屬出于患者就業(yè)、擇偶等因素考慮故意隱瞞，不愿接受社區(qū)管理，因此精防網(wǎng)絡(luò)在病人發(fā)現(xiàn)和雙向轉(zhuǎn)診等方面仍面臨困難。

　　大慶三院副院長張偉說，醫(yī)院和社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診是重性精神疾病患者管理體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是很多患者因?yàn)閾?dān)心信息泄露而不愿被轉(zhuǎn)。

　　在杭州七院，大部分初診患者都不愿把自己的信息轉(zhuǎn)到社區(qū)接受日常管理，不少人不愿面對(duì)現(xiàn)實(shí)，期望治療一兩次就會(huì)好。但是反復(fù)發(fā)病住院幾次后，患者和家屬痛苦不堪，才會(huì)逐漸接受現(xiàn)實(shí)，就近接受社區(qū)的隨訪、指導(dǎo)和治療。

　　張偉認(rèn)為，精神疾病患者隨訪和管理涉及醫(yī)學(xué)倫理、法律等多方面，其隱私和知情同意權(quán)要予以保護(hù)，這就需要立法加以規(guī)范。

　　回歸社會(huì)是最終目標(biāo)

　　出了醫(yī)院，重性精神疾病患者基本上就是待在家里。“脫離社會(huì)幾年，再回歸就困難了。”杭州七院院長張永華說。

　　不少地方針對(duì)精神疾病患者開設(shè)了工療站，組織病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行簡單的手工勞動(dòng)、文體活動(dòng)，相當(dāng)于“日托所”，政府給予最低工資保障，讓患者能夠走出家庭。目前，杭州市每個(gè)街道都設(shè)有工療站，隸屬于街道，殘聯(lián)提供經(jīng)費(fèi)，衛(wèi)生部門提供技術(shù)支持。

　　2007年，杭州市下城區(qū)建立了潮鳴街道康復(fù)會(huì)所。“工療站讓精神疾病患者在社會(huì)上有了去處，而設(shè)立康復(fù)會(huì)所的目標(biāo)，是讓他們真正回歸社會(huì)。”下城區(qū)精衛(wèi)辦主任瞿芝雅說。會(huì)所設(shè)有食堂、音樂室、繪畫室、閱覽室等，轄區(qū)內(nèi)精神疾病患者均可以成為會(huì)員，來去自由，免費(fèi)吃飯，會(huì)員與職員平等互助，互相鼓勵(lì)。活動(dòng)安排根據(jù)會(huì)員的需要開展，幫助大家適應(yīng)社會(huì)。比如，很多會(huì)員不會(huì)做飯、買東西、去銀行存取錢，于是會(huì)所組織大家吃飯都要交錢(最后返還)，輪流買菜、做飯、收款、記賬，經(jīng)常去銀行存款、取錢，會(huì)的人教不會(huì)的人。

　　就業(yè)，是重性精神疾病患者回歸社會(huì)的最后一道坎。康復(fù)會(huì)所發(fā)動(dòng)相關(guān)政府部門、單位、企業(yè)嘗試為會(huì)員尋找簡單的過渡就業(yè)崗位，比如打字員、保潔員、圖書管理員、汽車修理工等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、圖書館、敬老院等單位給予的幫助較多。照顧到精神疾病患者的特殊性，一個(gè)崗位通常由幾個(gè)人輪流上班、按小時(shí)支付工資。幾年來，該會(huì)所50多名經(jīng)常參加活動(dòng)的會(huì)員中，有20多人參加了過渡就業(yè)，并有4人最終實(shí)現(xiàn)了正常獨(dú)立就業(yè)。

　　“雖然目前人數(shù)不算多，但極大地鼓舞了更多的患者，增強(qiáng)了家庭、社會(huì)和政府幫助重性精神疾病患者真正回歸社會(huì)的信心。”瞿芝雅說。