精神疾病防治：走出“孤島”布網(wǎng)絡(luò)

　　□本報記者 陳 飛 李水根 衣曉峰□

　　同樣被解鎖救治的兩名重性精神疾病患者后來的不同命運，讓黑龍江省大慶市第三人民醫(yī)院黨委副書記何占玲感觸很深。兩名患者經(jīng)過醫(yī)院免費救治，病情穩(wěn)定之后出院回家。一位患者因家屬經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，加上衛(wèi)生院隨訪管理，恢復(fù)良好，還能每年打工掙2萬多元。另一位患者因為多種原因，出院后處于放任自流的狀態(tài)，也沒有再來過醫(yī)院，一年后大慶三院的醫(yī)務(wù)人員找到他時，發(fā)現(xiàn)他又回到了被鎖的狀態(tài)。

　　“如果只有應(yīng)急的治療而沒有規(guī)范的跟蹤管理，對精神疾病患者的救治只會前功盡棄。”何占玲說，重性精神疾病的防治光靠專科醫(yī)院等著收病人不行，**建立由政府相關(guān)部門、專科醫(yī)院、社區(qū)、家庭等組成的網(wǎng)絡(luò)，建立有效運行機制，才能事半功倍。

　　精防網(wǎng)絡(luò)應(yīng)向基層延伸

　　李霞是浙江省杭州市下城區(qū)潮鳴街道的家訪醫(yī)生，負責管理359名重性精神疾病患者。除了定期訪視，她還要經(jīng)常處理緊急情況。一天晚上9時多，她接到電話稱，一名患者在家里吵鬧、砸東西。她趕到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，患者受了刺激，不肯吃藥，情緒狂躁，任誰勸說也沒用，只好打電話叫社區(qū)民警，征得家屬同意后把患者送到醫(yī)院。現(xiàn)場處理完，她還要指導(dǎo)家屬如何照料患者、應(yīng)對突發(fā)情況。

　　杭州市第七人民醫(yī)院副院長王義強說，早在改革開放初期，杭州市政府就開始探索將重性精神疾病患者的治療管理從市級專科醫(yī)院延伸到區(qū)和街道。那時還沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，街道辦事處負責轄區(qū)重性精神疾病患者管理，聘請退休醫(yī)生作為家訪醫(yī)生，建立了最早的基層精神疾病防治隊伍。目前，這支隊伍正逐步被更加專業(yè)的社區(qū)醫(yī)生取代。

　　國內(nèi)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心常務(wù)副主任馬弘表示，在我國，重性精神疾病的治療長期以醫(yī)院為主，“孤島式”的服務(wù)不能滿足重性精神疾病需要的全程管理治療，也無法滿足患者多樣化的康復(fù)需求。以醫(yī)院為中心的精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式，要向“醫(yī)院社區(qū)一體，服務(wù)網(wǎng)底在社區(qū)”的綜合服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

　　衛(wèi)生部一位負責精神衛(wèi)生工作的官員給記者描述了理想中的重性精神疾病患者診治管理網(wǎng)絡(luò)圖：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院門診能夠識別精神疾病，并將重性患者轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院確診、治療;專科醫(yī)院收治急性期患者，病情穩(wěn)定后患者回家堅持服藥;社區(qū)負責患者隨訪和家屬指導(dǎo)，一旦復(fù)發(fā)立即轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院治療。

　　這位官員表示，目前不少專科醫(yī)院的院長還是老觀念，認為把社區(qū)搞好了，醫(yī)院就沒飯吃了。實踐證明，隨著政府對公共衛(wèi)生的重視，精神衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變、服務(wù)范圍的擴展和社會需求的增加，專科醫(yī)院、社區(qū)機構(gòu)、綜合醫(yī)院的協(xié)作可以獲得更大的發(fā)展，最終患者獲益，社會滿意。

　　據(jù)了解，目前國內(nèi)已有約1200個區(qū)、縣建立了精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)，302萬名重性精神疾病患者被納入社區(qū)規(guī)范化管理。

　　衛(wèi)生部提供的資料顯示，目前我國精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的地域差距和城鄉(xiāng)差距較大，東部地區(qū)一些省份在中央**地方重性精神疾病管理治療項目帶動下，已經(jīng)達到網(wǎng)絡(luò)100%覆蓋，而一些中西部地區(qū)僅能在項目示范區(qū)(縣)勉強建立網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)能力十分有限。以醫(yī)院為中心的觀念、專業(yè)人員和服務(wù)能力的不足短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，許多示范區(qū)仍缺少精神專科機構(gòu)與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)等之間的有效銜接。網(wǎng)絡(luò)的軟硬件建設(shè)、運行保障和激勵機制等還需重大的配套改革措施。

　　要舍得投入強化人員培訓(xùn)

　　“我們是政府的一只手。”杭州七院副院長王義強說，該院作為市精神衛(wèi)生中心，除了承擔精神疾病患者的治療外，要把更多的精力投入到對社區(qū)機構(gòu)精神衛(wèi)生工作的服務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、績效考核等方面。為此，該院精防科配備了13人，保證每個區(qū)、縣基本有1人直接負責，能經(jīng)常下去跑。在服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過程中，專科醫(yī)院的公共衛(wèi)生職能逐步得到強化。

　　在大慶，市第三人民醫(yī)院通過持續(xù)兩年的培訓(xùn)，為區(qū)、縣級綜合醫(yī)院每家培養(yǎng)兩名精神科醫(yī)生，幫助其開設(shè)精神科門診，逐步指導(dǎo)完善市、區(qū)(縣)、社區(qū)三級精防網(wǎng)絡(luò)。由于精神衛(wèi)生在公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核中占20分(滿分100分)，基層機構(gòu)工作的壓力和動力都很大，急需專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，大慶三院精防科的地位日益突出。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

　　專家表示，精神疾病防治目前基本不需要大型醫(yī)療設(shè)備，主要靠個體化服務(wù)，因此需要更大的人力資源成本。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和重性精神疾病患者管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，精防網(wǎng)絡(luò)的鋪設(shè)似乎變得較為容易，但要真正有效運轉(zhuǎn)，關(guān)鍵還是要有足夠的精神衛(wèi)生人才。

　　在大慶市的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生孫詠梅每兩個月接受一次精神衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)。在9月底的一次慢性病管理知識培訓(xùn)班上，兩天的培訓(xùn)課程有一天半與精神疾病有關(guān)，包括診療規(guī)范、精神科藥物使用、患者檔案管理、應(yīng)急處置、司法和倫理問題等。

　　大慶三院精防科科長張金說，精神疾病對很多社區(qū)醫(yī)生來講還很陌生，**反復(fù)灌輸才能真正融入他們的日常工作。目前，政府花錢包吃包住，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)派人參加培訓(xùn)，嚴格考勤，不參加的單位會受到通報批評，可見政府的重視程度。

　　曾經(jīng)擔任過區(qū)衛(wèi)生局局長、現(xiàn)任杭州市上城區(qū)副區(qū)長的馬彥說，與一般慢性病管理不同的是，重性精神疾病患者意識不明確，在管理過程中，醫(yī)務(wù)人員的責任和要做的工作更多，對知識和技能的要求也更高。要把基層網(wǎng)底鋪實，就得舍得投入人力、物力、財力，堅持強化培訓(xùn)。

　　網(wǎng)絡(luò)運行遭遇雙向轉(zhuǎn)診難題

　　杭州七院的心理熱線曾經(jīng)兩個月內(nèi)接到了同一個人匿名打來的600多個電話，專家判斷是一位重性精神疾病患者，通過電話號碼反查確定其區(qū)域后，該院通知了其所在區(qū)的精衛(wèi)辦，街道家訪醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生上門找到了他，但他并不承認自己患有精神病，拒絕治療和建檔。

　　王義強說，有的重性精神疾病患者不承認有病，而家屬出于患者就業(yè)、擇偶等因素考慮故意隱瞞，不愿接受社區(qū)管理，因此精防網(wǎng)絡(luò)在病人發(fā)現(xiàn)和雙向轉(zhuǎn)診等方面仍面臨困難。

　　大慶三院副院長張偉說，醫(yī)院和社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診是重性精神疾病患者管理體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是很多患者因為擔心信息泄露而不愿被轉(zhuǎn)。

　　在杭州七院，大部分初診患者都不愿把自己的信息轉(zhuǎn)到社區(qū)接受日常管理，不少人不愿面對現(xiàn)實，期望治療一兩次就會好。但是反復(fù)發(fā)病住院幾次后，患者和家屬痛苦不堪，才會逐漸接受現(xiàn)實，就近接受社區(qū)的隨訪、指導(dǎo)和治療。

　　張偉認為，精神疾病患者隨訪和管理涉及醫(yī)學倫理、法律等多方面，其隱私和知情同意權(quán)要予以保護，這就需要立法加以規(guī)范。

　　回歸社會是最終目標

　　出了醫(yī)院，重性精神疾病患者基本上就是待在家里。“脫離社會幾年，再回歸就困難了。”杭州七院院長張永華說。

　　不少地方針對精神疾病患者開設(shè)了工療站，組織病情穩(wěn)定的患者進行簡單的手工勞動、文體活動，相當于“日托所”，政府給予**工資保障，讓患者能夠走出家庭。目前，杭州市每個街道都設(shè)有工療站，隸屬于街道，殘聯(lián)提供經(jīng)費，衛(wèi)生部門提供技術(shù)支持。

　　2007年，杭州市下城區(qū)建立了潮鳴街道康復(fù)會所。“工療站讓精神疾病患者在社會上有了去處，而設(shè)立康復(fù)會所的目標，是讓他們真正回歸社會。”下城區(qū)精衛(wèi)辦主任瞿芝雅說。會所設(shè)有食堂、音樂室、繪畫室、閱覽室等，轄區(qū)內(nèi)精神疾病患者均可以成為會員，來去自由，免費吃飯，會員與職員平等互助，互相鼓勵。活動安排根據(jù)會員的需要開展，幫助大家適應(yīng)社會。比如，很多會員不會做飯、買東西、去銀行存取錢，于是會所組織大家吃飯都要交錢(最后返還)，輪流買菜、做飯、收款、記賬，經(jīng)常去銀行存款、取錢，會的人教不會的人。

　　就業(yè)，是重性精神疾病患者回歸社會的最后一道坎。康復(fù)會所發(fā)動相關(guān)政府部門、單位、企業(yè)嘗試為會員尋找簡單的過渡就業(yè)崗位，比如打字員、保潔員、圖書管理員、汽車修理工等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、圖書館、敬老院等單位給予的幫助較多。照顧到精神疾病患者的特殊性，一個崗位通常由幾個人輪流上班、按小時支付工資。幾年來，該會所50多名經(jīng)常參加活動的會員中，有20多人參加了過渡就業(yè)，并有4人最終實現(xiàn)了正常獨立就業(yè)。

　　“雖然目前人數(shù)不算多，但極大地鼓舞了更多的患者，增強了家庭、社會和政府幫助重性精神疾病患者真正回歸社會的信心。”瞿芝雅說。