一、前言

　　支氣管擴張癥 是各種原因引起的支氣管樹的病理性、長期性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功 能障礙及慢性肺源性心臟病。廣義上的支氣管擴張是一種病理解剖學狀態，很多疾病影像學也表現為支氣管擴張，如肺間質纖維化所致的牽拉性支氣管擴張，類似的 單純影像學表現的支氣管擴張不在本共識討論。

　　支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉，由于反復感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔。但目前，社會，包括醫護人員對本病關注不足，遠不如支氣管哮喘或COPD等疾病，相關文獻也為數寥寥。

　　國外支氣管擴張屬于少見病，所以專門論述本病的專著也不多，年及年呼吸學會制定的“成人下呼吸道感染治療指南”中曾涉及支氣管擴張相關感染的診治。年，胸科協會公布“非囊性纖維化支氣管擴張指南”，在學習該指南的過程中，呼吸界同道感到我們有必要在卵鑒國外文獻的基礎上，結合我國國情，制定一個相應的共識以供大家參考，為此特邀請國內十幾位專家共同制定了本共識。

　　二、流行病學

　　支氣管擴張癥的患病率隨年齡增加而增高。新西蘭兒童支氣管擴張癥的患病率為3.7/10萬，而美國成人總體患病率為52/10萬，的患病率約為100/10萬，美國18~ 34歲人群的患病率為4.2/10萬，但70歲及以上人群的患病率高達272/10萬。這些研究均為多年前的文獻，與時尚未采用胸部高分辨率CT等檢查手段。過去曾認為近50年來支氣管擴張癥的患病率逐年下降，但這一觀點并無確切的流行病學證據。在我國支氣管擴張癥并非少見病，長期以來對這一疾病缺乏重視，同前尚無相關的流行病學資料。到目前為止，我國沒有支氣管擴張癥在普通人群中患病率的流行病學資料，因此，支氣管擴張癥的患病率仍不清楚，需要進行大規模的流行病學調查。

　　支氣管擴張合并其他肺部疾病的問題也日益受到關注。高分辨率CT檢查結果顯示，臨床診斷為慢性支氣管炎或COPD的患者中，約l5%~ 30%的患者可發現支氣管擴張病變，重度COPD患者合并支氣管擴張的甚至可達50%。

　　三、發病機制

　　支氣管擴張癥可分為先天性與繼發性兩種。先人性支氣管擴張癥較少見，繼發性支氣管擴張癥發病機制中的關鍵環節為支氣管感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，形成惡性循環。另外，先天性發育缺陷及遺傳因素等也可引起支氣管擴張。

　　1.支氣管先天發育不全：

　　(1)支氣管軟骨發育不全(Williams-Campbell綜合征)：患者先天性支氣管發育不良，表現為有家族傾向的彌漫性支氣管擴張;(2)先天性巨大氣管-支氣管癥：是一種常染色體隱性遺傳病，其特征是先天性結締組織異常、管壁薄弱、氣管和主支氣管顯著擴張;(3)馬方綜合征(Marfan’s syndrome)：為常染色體顯性遺傳，表現為結締組織變性，可出現支氣管擴張，常有眼部癥狀、蜘蛛指/趾和心臟瓣膜病變。

　　2.繼發性支氣管擴張癥的發病基礎多為支氣管阻塞及支氣管感染，兩者相互促進，并形成惡性循環，破壞管壁的平滑肌、彈力纖維甚至軟骨，削弱支氣管管壁的支撐結構，逐漸形成支氣管持久性擴張，其具體機制包括：(1)氣道防御功能低下：大多數支氣管擴張癥患者在兒童時期即存在免疫功能缺陷，成年后發病。病因未明的支氣管擴張癥患者中6%~48%存在抗體缺陷，最常見的疾病為普通變異性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一種異源性免疫缺陷綜合征，以全丙種球蛋白減少癥、反復細菌感染和免疫功能異常為特征。其他尚有X-連鎖無丙種球蛋門血癥( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及lgA缺乏癥等，由于氣管-支氣管分泌物中缺乏IgA和(或)lgG中和抗體，易導致反復發生病毒或細菌感染。由于呼吸道反復感染、氣道黏液栓塞，最終氣道破壞，導致支氣管擴張。除原發性免疫功能缺陷外，已證實獲得性免疫缺陷綜合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、類風濕關節炎等免疫相關件疾病也與支氣管擴張癥有關。但即使應用現代的免疫功能檢測技術，也有約40%的支氣管擴張癥患者找不到免疫功能低下的原因。氣道黏膜纖毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要機制。原發性纖毛不動( primary ciliary dyskinesia，PCD)綜合征是一種常染色體隱性遺傳病，支氣管纖毛存在動力臂缺失或變異等結構異常，使纖毛清除黏液的功能障礙，導致化膿性支氣管感染、支氣管擴張、慢性鼻炎、漿液性中耳炎、男性不育、角膜異常、竇性頭痛和嗅覺減退，Kartagener綜合征是其中一個亞型，表現為內臟轉位、支氣管擴張和鼻竇炎三聯征。楊氏綜合征( Young's syndrome)患者，由于呼吸道纖毛無節律運動或不運動，常導致支氣管廓清功能下降，易出現支氣管反復感染而發生支氣管擴張。(2)感染和氣道炎癥惡性循環導致支氣管擴張：感染是支氣管擴張癥最常見原因，是促使病情進展和影響預后的最主要因素，尤其是兒童，因氣管和肺組織結構尚未發育完善，下呼吸道感染將會損傷發育不完善的氣道組織，并造成持續、不易清除的氣道感染，最終導致支氣管擴張。60%~ 80%的 穩定期支氣管擴張癥患者氣道內有潛在致病微生物定植，病情較輕者可以沒有病原微生物定植，病情較重者最常見的氣道定植菌是流感嗜血桿菌，而長期大量膿痰、 反復感染、嚴重氣流阻塞及生活質量低下的患者，氣道定植菌多為銅綠假單胞菌。細菌定植及反復感染可引起氣道分泌物增加，痰液增多，損害氣道纖毛上皮，影響 氣道分泌物排出，加重氣道阻塞，引流不暢并進一步加重感染。另外，氣道細菌定植也會造成氣道壁和管腔內炎癥細胞浸潤，造成氣道破壞。感染、黏液阻塞等因素 使支氣管擴張癥患者氣道存在持續炎癥反應，以支氣管管腔內中性粒細胞募集及支氣管壁和肺組織內中性粒細胞、單核巨噬細胞、C D4+細胞浸潤為特征，肥大細胞可能也參與了支氣管擴張感染時的炎癥反應，支氣管擴張患者氣道肥大細胞脫顆粒較明顯，且與病情嚴重程度相關。這些炎癥細胞釋放多種細胞因子，包括IL-16、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及內皮素-1等， 進一步引起白細胞，特別是中性粒細胞浸潤、聚集，并釋放髓過氧化酶、彈性蛋白酶、膠原酶及基質金屬蛋白酶等多種蛋白溶解酶和毒性氧自由基，導致支氣管黏膜 上皮細胞損害，出現脫落和壞死、氣道水腫、黏液腺增生和黏液分泌增多，氣道纖毛功能受損，黏液排除不暢，氣道阻塞，容易發生細菌定植或感染，并可造成支氣 管壁組織破壞，周圍相對正常的組織收縮將受損氣道牽張，導致特征性的氣道擴張，在病程較長的支氣管擴張中，支氣管周圍的肺組織也會受到炎癥破壞，從而導致 彌漫性支氣管周圍纖維化。

　　四、病理與病理生理

　　1.支氣管擴張的發生部位：支氣管擴張可呈雙肺彌漫性分布，亦可為局限性病灶，其發生部位與病因相關。由普通細菌感染引起的支氣管擴張以彌漫性支氣管擴張常見，并以雙肺下葉多見。后 基底段是病變最常累及的部位，這種分布與重力因素引起的下葉分泌物排出不暢有關。支氣管擴張左肺多于右肺，其原因為左側支氣管與氣管分叉角度較右側為大， 加上左側支氣管較右側細長，并由于受心臟和大血管的壓迫，這種解剖學上的差異導致左側支氣管引流效果較差。左舌葉支氣管開口接近下葉背段，易受下葉感染波 及，因此臨床上常見到左下葉與舌葉支氣管擴張同時存在。另外，右中葉支氣管開口細長，并有3組淋巴結環繞，引流不暢，容易發生感染并引起支氣管擴張。結核引起的支氣管擴張多分布于上肺尖后段及下葉背段。通常情況下，支氣管擴張發生于中等大小的支氣管。變應性支氣管肺曲霉病(allergic hronchopulmonary aspergillosis，ABPA)患者常表現為中心性支氣管擴張。

　　2.形態學改變：根據支氣管鏡和病理解剖形態不同，支氣管擴張癥可分為3種類型：(1)柱狀支氣管擴張：支氣管管壁增厚，管腔均勻平滑擴張，并延伸至肺周邊;(2)囊柱型支氣管擴張：柱狀支氣管擴張基礎上存在局限性縮窄，支氣管外觀不規則，類似于曲張的靜脈;(3)囊 狀支氣管擴張：支氣管擴張形成氣球形結構，末端為盲端，表現為成串或成簇囊樣病變，可含氣液面。支氣管擴張形成的過程中，受損支氣管壁由于慢性炎癥而遭到 破壞，包括軟骨、肌肉和彈性組織被破壞，纖毛細胞受損或消失，黏液分泌增多，氣道平滑肌增生、肥厚，反復氣道炎癥也會引起氣道壁纖維化，炎癥亦可擴展至肺 泡，引起彌漫性支氣管周圍纖維化瘢痕形成，使正常肺組織減少。

　　3.病理生理：支氣管擴張癥患者存在阻塞性動脈內膜炎，造成肺動脈血流減少，在支氣管動脈和肺動脈之間存在著廣泛的血管吻合，支氣管循環血流量增加。壓力較高的小支氣管動脈破裂可造成咯血，多數為少量咯血，少數患者可發生致命性大咯血，出血量可達數百甚至上千毫升，出血后血管壓力降低而收縮，出血可自動停止。咯血量與病變范圍和程度不一定成正比。因氣道炎癥和管腔內黏液阻塞，多數支氣管擴張癥患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現為阻塞性通氣功能受損，并隨病情進展 逐漸加重。病程較長的支氣管擴張，因支氣管和周圍肺組織纖維化，可引起限制性通氣功能障礙，伴有彌散功能減低。通氣不足、彌散障礙、通氣-血流失衡和肺內分流的存在，導致部分患者出現低氧血癥，引起肺動脈收縮，同時存在的肺部小動脈炎癥和血管床毀損，導致肺循環橫截面積減少并導致肺動脈高壓，少數患者會發展成為肺心病。

　　五、病因

　　支氣管擴張癥是由多種疾病(原發病)引起的一種病理性改變。作為支氣管擴張癥患者臨床評估的一部分，尋找原發病因，不但有助于采取針對性的診療措施，而且還可避免不必要的侵襲性、昂貴或費時的輔助檢查。各種病因引起的支氣管擴張癥的發生率文獻報道不一，且不同人種不同。但總體看來，多數兒童和成人支氣管擴張癥繼發于肺炎或其他呼吸道感染(如結核)。免疫功能缺陷在兒童支氣管擴張癥患者中常見，但成人少見。其他原因均屬少見甚或罕見。

　　1.既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴張癥最常見的病因，占41%~ 69%，特別是細菌性肺炎、百日咳、支原體及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)。詢問病史時應特別關注感染史，尤其是嬰幼兒時期呼吸道感染病史。

　　2.結核和非結核分枝桿菌：支氣管和肺結核是我國支氣管擴張癥的常見病因，尤其是肺上葉支氣管擴張，應特別注意詢問結核病史或進行相應的檢查。非結核分枝桿菌感染也可導致支氣管擴張，同時支氣管擴張癥患者氣道中也易分離出非結核分枝桿菌，尤其是中老年女性。但氣道中分離出非結核分枝桿菌并不表明一定是合并非結核分枝桿菌感染，這種情況下建議由結核專科或呼吸科醫生進行評估和隨訪，明確是定植還是感染。

　　3.異物和誤吸：兒童下氣道異物吸入是最常見的氣道阻塞的原因，成人也可因吸入異物或氣道內腫瘤阻塞導致支氣管擴張，但相對少見。文獻報道，吸入胃內容物或有害氣體后出現支氣管擴張，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能異常的患者中支氣管擴張癥的患病率也較高，因此，對于支氣管擴張癥患者均應注意詢問有無胃內容物誤吸史。

　　4.大氣道先天性異常：對于所有支氣管擴張癥患者都要考慮是否存在先天性異常，可見于先天性支氣管軟骨發育不全、巨大氣管-支氣管癥、馬方綜合征及食管氣管瘺。

　　5.免疫功能缺陷：對于所有兒童和成人支氣管擴張癥患者均應考慮是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗體缺陷。病因未明的支氣管擴張癥患者中有6%—48%存在抗體缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在嬰幼兒期發病，也可能在成人后發病。最常見的疾病為CVID、XLA及IgA缺乏癥。嚴重、持續或反復感染，尤其是多部位感染或機會性感染者，應懷疑免疫功能缺陷的可能，對于疑似或確定免疫功能缺陷合并支氣管擴張的患者，應由相關專科醫生共同制定診治方案。

　　6.纖毛功能異常：原發性纖毛不動綜合征患者多同時合并其他有纖毛部位的病變，幾乎所有患者均合并上呼吸道癥狀(流涕、嗅覺喪失、鼻竇炎、聽力障礙、慢性扁桃體炎)及男性不育、女性宮外孕等。上呼吸道癥狀多始于新生兒期。兒童支氣管擴張癥患者應采集詳細的新生兒期病史;兒童和成人支氣管擴張癥患者，均應詢問慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者應詢問有無不育史。

　　7.其他氣道疾病：對于支氣管擴張癥患者應評估是否存在ABPA;支氣管哮喘也可能是加重或誘發成人支氣管擴張的原因之一;彌漫性泛細支氣管炎多以支氣管擴張為主要表現，雖然在我國少見，但仍需考慮。歐美國家的支氣管擴張癥患者，尤其是白色人種，均應排除囊性纖維化，此病在我國則相對罕見。

　　8.結締組織疾病：2. 9% ~5.2 %的類風濕關節炎患者肺部高分辨率CT檢查可發現支氣管擴張，因此對于支氣管擴張癥患者均要詢問類風濕關節炎病史，合并支氣管擴張的類風濕關節炎患者預后更差。其他結締組織疾病與支氣管擴張癥的相關性研究較少，有報道干燥綜合征患者支氣管擴張的發生率為59%，系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、馬方綜合征及復發性多軟骨炎等疾病也有相關報道。

　　9.炎癥性腸病：支氣管擴張與潰瘍性結腸炎明確相關，炎癥性腸病患者出現慢性咳嗽、咳痰時，應考慮是否合并支氣管擴張癥。

　　10.其他疾病：α1-抗胰蛋白酶缺乏與支氣管擴張癥的關系尚有爭議，除非影像學提示存在肺氣腫，否則無需常規篩查是否存在α1-抗胰蛋白酶缺乏。應注意是否有黃甲綜合征的表現。