一、前言

　　支氣管擴(kuò)張癥 是各種原因引起的支氣管樹的病理性、長期性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功 能障礙及慢性肺源性心臟病。廣義上的支氣管擴(kuò)張是一種病理解剖學(xué)狀態(tài)，很多疾病影像學(xué)也表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張，如肺間質(zhì)纖維化所致的牽拉性支氣管擴(kuò)張，類似的 單純影像學(xué)表現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張不在本共識討論。

　　支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前，社會，包括醫(yī)護(hù)人員對本病關(guān)注不足，遠(yuǎn)不如支氣管哮喘或COPD等疾病，相關(guān)文獻(xiàn)也為數(shù)寥寥。

　　國外支氣管擴(kuò)張屬于少見病，所以專門論述本病的專著也不多，年及年呼吸學(xué)會制定的“成人下呼吸道感染治療指南”中曾涉及支氣管擴(kuò)張相關(guān)感染的診治。年，胸科協(xié)會公布“非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南”，在學(xué)習(xí)該指南的過程中，呼吸界同道感到我們有必要在借鑒國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，制定一個相應(yīng)的共識以供大家參考，為此特邀請國內(nèi)十幾位專家共同制定了本共識。

　　二、流行病學(xué)

　　支氣管擴(kuò)張癥的患病率隨年齡增加而增高。新西蘭兒童支氣管擴(kuò)張癥的患病率為3.7/10萬，而美國成人總體患病率為52/10萬，的患病率約為100/10萬，美國18~ 34歲人群的患病率為4.2/10萬，但70歲及以上人群的患病率高達(dá)272/10萬。這些研究均為多年前的文獻(xiàn)，與時尚未采用胸部高分辨率CT等檢查手段。過去曾認(rèn)為近50年來支氣管擴(kuò)張癥的患病率逐年下降，但這一觀點(diǎn)并無確切的流行病學(xué)證據(jù)。在我國支氣管擴(kuò)張癥并非少見病，長期以來對這一疾病缺乏重視，同前尚無相關(guān)的流行病學(xué)資料。到目前為止，我國沒有支氣管擴(kuò)張癥在普通人群中患病率的流行病學(xué)資料，因此，支氣管擴(kuò)張癥的患病率仍不清楚，需要進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。

　　支氣管擴(kuò)張合并其他肺部疾病的問題也日益受到關(guān)注。高分辨率CT檢查結(jié)果顯示，臨床診斷為慢性支氣管炎或COPD的患者中，約l5%~ 30%的患者可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張病變，重度COPD患者合并支氣管擴(kuò)張的甚至可達(dá)50%。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　支氣管擴(kuò)張癥可分為先天性與繼發(fā)性兩種。先人性支氣管擴(kuò)張癥較少見，繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為支氣管感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。另外，先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素等也可引起支氣管擴(kuò)張。

　　1.支氣管先天發(fā)育不全：

　　(1)支氣管軟骨發(fā)育不全(Williams-Campbell綜合征)：患者先天性支氣管發(fā)育不良，表現(xiàn)為有家族傾向的彌漫性支氣管擴(kuò)張;(2)先天性巨大氣管-支氣管癥：是一種常染色體隱性遺傳病，其特征是先天性結(jié)締組織異常、管壁薄弱、氣管和主支氣管顯著擴(kuò)張;(3)馬方綜合征(Marfan’s syndrome)：為常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為結(jié)締組織變性，可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，常有眼部癥狀、蜘蛛指/趾和心臟瓣膜病變。

　　2.繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病基礎(chǔ)多為支氣管阻塞及支氣管感染，兩者相互促進(jìn)，并形成惡性循環(huán)，破壞管壁的平滑肌、彈力纖維甚至軟骨，削弱支氣管管壁的支撐結(jié)構(gòu)，逐漸形成支氣管持久性擴(kuò)張，其具體機(jī)制包括：(1)氣道防御功能低下：大多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥患者在兒童時期即存在免疫功能缺陷，成年后發(fā)病。病因未明的支氣管擴(kuò)張癥患者中6%~48%存在抗體缺陷，最常見的疾病為普通變異性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一種異源性免疫缺陷綜合征，以全丙種球蛋白減少癥、反復(fù)細(xì)菌感染和免疫功能異常為特征。其他尚有X-連鎖無丙種球蛋門血癥( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及l(fā)gA缺乏癥等，由于氣管-支氣管分泌物中缺乏IgA和(或)lgG中和抗體，易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生病毒或細(xì)菌感染。由于呼吸道反復(fù)感染、氣道黏液栓塞，最終氣道破壞，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。除原發(fā)性免疫功能缺陷外，已證實(shí)獲得性免疫缺陷綜合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫相關(guān)件疾病也與支氣管擴(kuò)張癥有關(guān)。但即使應(yīng)用現(xiàn)代的免疫功能檢測技術(shù)，也有約40%的支氣管擴(kuò)張癥患者找不到免疫功能低下的原因。氣道黏膜纖毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要機(jī)制。原發(fā)性纖毛不動( primary ciliary dyskinesia，PCD)綜合征是一種常染色體隱性遺傳病，支氣管纖毛存在動力臂缺失或變異等結(jié)構(gòu)異常，使纖毛清除黏液的功能障礙，導(dǎo)致化膿性支氣管感染、支氣管擴(kuò)張、慢性鼻炎、漿液性中耳炎、男性不育、角膜異常、竇性頭痛和嗅覺減退，Kartagener綜合征是其中一個亞型，表現(xiàn)為內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張和鼻竇炎三聯(lián)征。楊氏綜合征( Young's syndrome)患者，由于呼吸道纖毛無節(jié)律運(yùn)動或不運(yùn)動，常導(dǎo)致支氣管廓清功能下降，易出現(xiàn)支氣管反復(fù)感染而發(fā)生支氣管擴(kuò)張。(2)感染和氣道炎癥惡性循環(huán)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張：感染是支氣管擴(kuò)張癥最常見原因，是促使病情進(jìn)展和影響預(yù)后的最主要因素，尤其是兒童，因氣管和肺組織結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完善，下呼吸道感染將會損傷發(fā)育不完善的氣道組織，并造成持續(xù)、不易清除的氣道感染，最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。60%~ 80%的 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植，病情較輕者可以沒有病原微生物定植，病情較重者最常見的氣道定植菌是流感嗜血桿菌，而長期大量膿痰、 反復(fù)感染、嚴(yán)重氣流阻塞及生活質(zhì)量低下的患者，氣道定植菌多為銅綠假單胞菌。細(xì)菌定植及反復(fù)感染可引起氣道分泌物增加，痰液增多，損害氣道纖毛上皮，影響 氣道分泌物排出，加重氣道阻塞，引流不暢并進(jìn)一步加重感染。另外，氣道細(xì)菌定植也會造成氣道壁和管腔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，造成氣道破壞。感染、黏液阻塞等因素 使支氣管擴(kuò)張癥患者氣道存在持續(xù)炎癥反應(yīng)，以支氣管管腔內(nèi)中性粒細(xì)胞募集及支氣管壁和肺組織內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、C D4+細(xì)胞浸潤為特征，肥大細(xì)胞可能也參與了支氣管擴(kuò)張感染時的炎癥反應(yīng)，支氣管擴(kuò)張患者氣道肥大細(xì)胞脫顆粒較明顯，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。這些炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，包括IL-16、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及內(nèi)皮素-1等， 進(jìn)一步引起白細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞浸潤、聚集，并釋放髓過氧化酶、彈性蛋白酶、膠原酶及基質(zhì)金屬蛋白酶等多種蛋白溶解酶和毒性氧自由基，導(dǎo)致支氣管黏膜 上皮細(xì)胞損害，出現(xiàn)脫落和壞死、氣道水腫、黏液腺增生和黏液分泌增多，氣道纖毛功能受損，黏液排除不暢，氣道阻塞，容易發(fā)生細(xì)菌定植或感染，并可造成支氣 管壁組織破壞，周圍相對正常的組織收縮將受損氣道牽張，導(dǎo)致特征性的氣道擴(kuò)張，在病程較長的支氣管擴(kuò)張中，支氣管周圍的肺組織也會受到炎癥破壞，從而導(dǎo)致 彌漫性支氣管周圍纖維化。

　　四、病理與病理生理

　　1.支氣管擴(kuò)張的發(fā)生部位：支氣管擴(kuò)張可呈雙肺彌漫性分布，亦可為局限性病灶，其發(fā)生部位與病因相關(guān)。由普通細(xì)菌感染引起的支氣管擴(kuò)張以彌漫性支氣管擴(kuò)張常見，并以雙肺下葉多見。后 基底段是病變最常累及的部位，這種分布與重力因素引起的下葉分泌物排出不暢有關(guān)。支氣管擴(kuò)張左肺多于右肺，其原因?yàn)樽髠?cè)支氣管與氣管分叉角度較右側(cè)為大， 加上左側(cè)支氣管較右側(cè)細(xì)長，并由于受心臟和大血管的壓迫，這種解剖學(xué)上的差異導(dǎo)致左側(cè)支氣管引流效果較差。左舌葉支氣管開口接近下葉背段，易受下葉感染波 及，因此臨床上常見到左下葉與舌葉支氣管擴(kuò)張同時存在。另外，右中葉支氣管開口細(xì)長，并有3組淋巴結(jié)環(huán)繞，引流不暢，容易發(fā)生感染并引起支氣管擴(kuò)張。結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張多分布于上肺尖后段及下葉背段。通常情況下，支氣管擴(kuò)張發(fā)生于中等大小的支氣管。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic hronchopulmonary aspergillosis，ABPA)患者常表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張。

　　2.形態(tài)學(xué)改變：根據(jù)支氣管鏡和病理解剖形態(tài)不同，支氣管擴(kuò)張癥可分為3種類型：(1)柱狀支氣管擴(kuò)張：支氣管管壁增厚，管腔均勻平滑擴(kuò)張，并延伸至肺周邊;(2)囊柱型支氣管擴(kuò)張：柱狀支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上存在局限性縮窄，支氣管外觀不規(guī)則，類似于曲張的靜脈;(3)囊 狀支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張形成氣球形結(jié)構(gòu)，末端為盲端，表現(xiàn)為成串或成簇囊樣病變，可含氣液面。支氣管擴(kuò)張形成的過程中，受損支氣管壁由于慢性炎癥而遭到 破壞，包括軟骨、肌肉和彈性組織被破壞，纖毛細(xì)胞受損或消失，黏液分泌增多，氣道平滑肌增生、肥厚，反復(fù)氣道炎癥也會引起氣道壁纖維化，炎癥亦可擴(kuò)展至肺 泡，引起彌漫性支氣管周圍纖維化瘢痕形成，使正常肺組織減少。

　　3.病理生理：支氣管擴(kuò)張癥患者存在阻塞性動脈內(nèi)膜炎，造成肺動脈血流減少，在支氣管動脈和肺動脈之間存在著廣泛的血管吻合，支氣管循環(huán)血流量增加。壓力較高的小支氣管動脈破裂可造成咯血，多數(shù)為少量咯血，少數(shù)患者可發(fā)生致命性大咯血，出血量可達(dá)數(shù)百甚至上千毫升，出血后血管壓力降低而收縮，出血可自動停止。咯血量與病變范圍和程度不一定成正比。因氣道炎癥和管腔內(nèi)黏液阻塞，多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能受損，并隨病情進(jìn)展 逐漸加重。病程較長的支氣管擴(kuò)張，因支氣管和周圍肺組織纖維化，可引起限制性通氣功能障礙，伴有彌散功能減低。通氣不足、彌散障礙、通氣-血流失衡和肺內(nèi)分流的存在，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)低氧血癥，引起肺動脈收縮，同時存在的肺部小動脈炎癥和血管床毀損，導(dǎo)致肺循環(huán)橫截面積減少并導(dǎo)致肺動脈高壓，少數(shù)患者會發(fā)展成為肺心病。

　　五、病因

　　支氣管擴(kuò)張癥是由多種疾病(原發(fā)病)引起的一種病理性改變。作為支氣管擴(kuò)張癥患者臨床評估的一部分，尋找原發(fā)病因，不但有助于采取針對性的診療措施，而且還可避免不必要的侵襲性、昂貴或費(fèi)時的輔助檢查。各種病因引起的支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，且不同人種不同。但總體看來，多數(shù)兒童和成人支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)于肺炎或其他呼吸道感染(如結(jié)核)。免疫功能缺陷在兒童支氣管擴(kuò)張癥患者中常見，但成人少見。其他原因均屬少見甚或罕見。

　　1.既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因，占41%~ 69%，特別是細(xì)菌性肺炎、百日咳、支原體及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)。詢問病史時應(yīng)特別關(guān)注感染史，尤其是嬰幼兒時期呼吸道感染病史。

　　2.結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌：支氣管和肺結(jié)核是我國支氣管擴(kuò)張癥的常見病因，尤其是肺上葉支氣管擴(kuò)張，應(yīng)特別注意詢問結(jié)核病史或進(jìn)行相應(yīng)的檢查。非結(jié)核分枝桿菌感染也可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，同時支氣管擴(kuò)張癥患者氣道中也易分離出非結(jié)核分枝桿菌，尤其是中老年女性。但氣道中分離出非結(jié)核分枝桿菌并不表明一定是合并非結(jié)核分枝桿菌感染，這種情況下建議由結(jié)核?？苹蚝粑漆t(yī)生進(jìn)行評估和隨訪，明確是定植還是感染。

　　3.異物和誤吸：兒童下氣道異物吸入是最常見的氣道阻塞的原因，成人也可因吸入異物或氣道內(nèi)腫瘤阻塞導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，但相對少見。文獻(xiàn)報道，吸入胃內(nèi)容物或有害氣體后出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能異常的患者中支氣管擴(kuò)張癥的患病率也較高，因此，對于支氣管擴(kuò)張癥患者均應(yīng)注意詢問有無胃內(nèi)容物誤吸史。

　　4.大氣道先天性異常：對于所有支氣管擴(kuò)張癥患者都要考慮是否存在先天性異常，可見于先天性支氣管軟骨發(fā)育不全、巨大氣管-支氣管癥、馬方綜合征及食管氣管瘺。

　　5.免疫功能缺陷：對于所有兒童和成人支氣管擴(kuò)張癥患者均應(yīng)考慮是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗體缺陷。病因未明的支氣管擴(kuò)張癥患者中有6%—48%存在抗體缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在嬰幼兒期發(fā)病，也可能在成人后發(fā)病。最常見的疾病為CVID、XLA及IgA缺乏癥。嚴(yán)重、持續(xù)或反復(fù)感染，尤其是多部位感染或機(jī)會性感染者，應(yīng)懷疑免疫功能缺陷的可能，對于疑似或確定免疫功能缺陷合并支氣管擴(kuò)張的患者，應(yīng)由相關(guān)專科醫(yī)生共同制定診治方案。

　　6.纖毛功能異常：原發(fā)性纖毛不動綜合征患者多同時合并其他有纖毛部位的病變，幾乎所有患者均合并上呼吸道癥狀(流涕、嗅覺喪失、鼻竇炎、聽力障礙、慢性扁桃體炎)及男性不育、女性宮外孕等。上呼吸道癥狀多始于新生兒期。兒童支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)采集詳細(xì)的新生兒期病史;兒童和成人支氣管擴(kuò)張癥患者，均應(yīng)詢問慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者應(yīng)詢問有無不育史。

　　7.其他氣道疾?。簩τ谥夤軘U(kuò)張癥患者應(yīng)評估是否存在ABPA;支氣管哮喘也可能是加重或誘發(fā)成人支氣管擴(kuò)張的原因之一;彌漫性泛細(xì)支氣管炎多以支氣管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，雖然在我國少見，但仍需考慮。歐美國家的支氣管擴(kuò)張癥患者，尤其是白色人種，均應(yīng)排除囊性纖維化，此病在我國則相對罕見。

　　8.結(jié)締組織疾?。?. 9% ~5.2 %的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肺部高分辨率CT檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，因此對于支氣管擴(kuò)張癥患者均要詢問類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，合并支氣管擴(kuò)張的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后更差。其他結(jié)締組織疾病與支氣管擴(kuò)張癥的相關(guān)性研究較少，有報道干燥綜合征患者支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率為59%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、馬方綜合征及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾病也有相關(guān)報道。

　　9.炎癥性腸病：支氣管擴(kuò)張與潰瘍性結(jié)腸炎明確相關(guān)，炎癥性腸病患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰時，應(yīng)考慮是否合并支氣管擴(kuò)張癥。

　　10.其他疾?。害?-抗胰蛋白酶缺乏與支氣管擴(kuò)張癥的關(guān)系尚有爭議，除非影像學(xué)提示存在肺氣腫，否則無需常規(guī)篩查是否存在α1-抗胰蛋白酶缺乏。應(yīng)注意是否有黃甲綜合征的表現(xiàn)。