一 胸腔積液的病因

　　胸腔積液的病因很多,有時候經(jīng)檢查仍然診斷不明。診斷不明的胸腔積液和特發(fā)性胸腔積液的含義不同，后者經(jīng)系統(tǒng)的檢查仍然原因不明，而診斷不明的胸腔積液不一定經(jīng)過廣泛系統(tǒng)的檢查。

　　胸腔積液的病因分類

　　一)漏出性胸腔積液

　　1 充血性心力衰竭。 2 縮窄性心包炎。 3 上腔靜脈壓迫綜合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7腎臟疾病。8低蛋白血癥。9粘液性水腫。10 腹膜透析。11 Meigs綜合征。12 尿性胸腔積液。

　　二)滲出性胸腔積液

　　1 感染性疾病：結(jié)核性感染、細菌性感染、真菌性感染、寄生蟲感染、病毒性感染。

　　2 腫瘤性疾病：胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等)

　　3 結(jié)締組織疾病：SLE、RF、干燥綜合癥、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病等

　　4 心血管疾病：肺梗塞、心肌梗死后綜合癥、

　　5 消化系疾病：食道穿孔、胰腺炎、肝膿腫、隔下膿腫

　　6 泌尿系疾病：尿毒癥、Meigs綜合癥、尿性胸腔積液

　　7 藥物性疾病：心得安、絲裂霉素、藥物性狼瘡等

　　8 其它：醫(yī)源性胸腔積液、石棉性胸腔積液、肺陷閉綜合癥、黃甲綜合癥

　　三 )血性胸腔積液

　　1 腫瘤性疾病。2 結(jié)核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部創(chuàng)傷性出血 。5 自發(fā)性血氣胸

　　四) 乳糜性胸腔積液

　　1 胸導管損傷。2 絲蟲病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病

　　二 診斷不明的胸腔積液的分析

　　診斷不明的胸腔積液約占胸腔積液病例中的15-20%。在仔細分析臨床特征和胸液分析后，根據(jù)進一步診斷的需要選擇進一步的檢查方法。

　　初步的胸液分析包括胸液外觀，是滲出液或漏出液?

　　鑒別滲出液或漏出液通常需要檢查胸液蛋白和LDH。

　　如果是滲出液還需檢查細胞分類，細胞病理，Gram染色，細菌培養(yǎng)，抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　根據(jù)初步的胸液分析和臨床印象選擇進一步檢查。1 懷疑結(jié)核性胸膜炎，可做ADA測定。2 懷疑肺炎相關(guān)胸膜炎或膿胸，需檢測PH和糖水平。淀粉酶檢測有助胰腺炎和食道穿孔診斷，糖量降低有助細菌感染、RF、惡性腫瘤診斷。3懷疑肺癌的病人，痰細胞病理、纖支鏡檢查、胸膜活檢較常用。4 懷疑結(jié)締組織疾病，可做抗核抗體譜等檢查。5 肺栓塞也應(yīng)做為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷，可做螺旋CT肺動脈造影(CTPA)。

　　通過病史，體檢，胸部影像學，胸液分析，生化，病理，細菌學等檢查，大約70%的胸腔積液可獲得診斷，其余30%基本上可通過針刺胸膜活檢，血管造影，纖支鏡，胸腔鏡，開胸胸膜活檢等檢查來獲得診斷。

　　三診斷不明的胸腔積液的可能原因

　　診斷不明的胸腔積液的原因也很多，主要考慮以下幾種

　　一)結(jié)核病是一個常見的病因。有人建議對診斷不明的胸腔滲出性積液若PPD陽性可抗結(jié)核治療，但PPD陽性不能確定有活動性結(jié)核，有研究提示PPD陽性的特發(fā)性胸腔積液最后證實為結(jié)核是罕見的，我國一般人群PPD陽性比例較高，不能作為抗結(jié)核治療的指證，但對幼兒來說PPD強陽性有較大意義。國外有人提出對診斷不明的胸腔滲出性積液，若以淋巴細胞為主，ADA增高超過45U/L，PPD陽性，考慮結(jié)核可能性較大。

　　二)惡性胸腔積液也是常見原因，它與良性胸腔積液區(qū)分非常重要。最常見的是胸膜轉(zhuǎn)移癌(肺癌、乳腺癌等)。大多數(shù)惡性胸腔積液的量比較多，細胞分類以淋巴為主。淋巴瘤占10%，其何杰金氏胸水出現(xiàn)早，與淋巴瘤直接浸潤有關(guān)，何杰金氏胸水出現(xiàn)晚，與淋巴管阻塞有關(guān)。胸膜間皮瘤是胸膜本身腫瘤。

　　三)肺栓塞是比較容易忽視的診斷，應(yīng)作為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷。呼吸困難是最常見的癥狀，胸液是滲漏均可，胸片顯示肺容積縮小及少量胸液。

　　四)比較困難的診斷是病毒感染引起的胸腔積液，其在特發(fā)性胸腔積液重占很大比例。但它可自行吸收。

　　五)其它的原因還有結(jié)締組織病、肺炎支原體感染等。

　　對可能原因是結(jié)核病和癌性的胸腔積液(也是最常見的原因)，可能需要更多的有創(chuàng)檢查以獲得診斷。因為我國結(jié)核病人較多，未經(jīng)太多診斷措施的胸腔積液是結(jié)核的可能性較大，但檢查越系統(tǒng)和全面，結(jié)核病的可能性與越小，而特發(fā)性胸腔積液可能性越大。

　　有計劃的隨訪觀察對處理診斷不明的胸腔積液也很重要。

　　四 胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的診斷價值

　　胸膜活檢屬于有創(chuàng)檢查，對結(jié)核病、惡性腫瘤具有最大的診斷價值。因為結(jié)核病和惡性腫瘤是診斷不明的胸腔積液的常見原因，故胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的有很大診斷價值。

　　胸膜活檢的方法有以下幾種：

　　1針刺胸膜活檢。主要有Abrams和Cope胸膜活檢針法， 與胸液細胞學相比，診斷率增加，但采取組織標本少，陽性率仍較低。

　　2TSK胸膜活檢。為提高胸膜活檢的陽性率，我們應(yīng)用TSK活檢針對診斷不明的胸腔積液患者進行胸膜活檢，結(jié)果證明采取組織標本大，較針刺胸膜活檢陽性率明顯提高，且創(chuàng)傷小，費用和創(chuàng)傷低于胸腔鏡檢查，病人受益很大。

　　3胸腔鏡胸膜活檢。當創(chuàng)傷較小的胸膜活檢術(shù)不能明確診斷時，可考慮胸腔鏡檢查，診斷陽性率更高，但創(chuàng)傷性也較大，費用較高。

　　4開胸胸膜活檢。若上述檢查仍不能查明原因，最后可考慮開胸胸膜活檢。但大部分不需要開胸胸膜活檢即可明確診斷，其創(chuàng)傷和費用更高。

　　對以上幾種胸膜活檢方法進行比較，從效益、創(chuàng)傷性、費用幾方面綜合考慮，TSK胸膜活檢為目前較好的方法。

　　值得提醒的是，對胸膜本身無特異性病變者，胸膜活檢不能獲得診斷結(jié)果，漏出性胸腔積液一般不需做胸膜活檢，術(shù)前應(yīng)選好適應(yīng)證