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診斷不明的胸腔積液的處理
時間:2012-10-30 16:34來源:求醫網
一 胸腔積液的病因
胸腔積液的病因很多,有時候經檢查仍然診斷不明。診斷不明的胸腔積液和特發性胸腔積液的含義不同,后者經系統的檢查仍然原因不明,而診斷不明的胸腔積液不一定經過廣泛系統的檢查。
胸腔積液的病因分類
一)漏出性胸腔積液
1 充血性心力衰竭。 2 縮窄性心包炎。 3 上腔靜脈壓迫綜合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7腎臟疾病。8低蛋白血癥。9粘液性水腫。10 腹膜透析。11 Meigs綜合征。12 尿性胸腔積液。
二)滲出性胸腔積液
1 感染性疾?。航Y核性感染、細菌性感染、真菌性感染、寄生蟲感染、病毒性感染。
2 腫瘤性疾病:胸膜間皮瘤、胸膜轉移瘤(肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等)
3 結締組織疾病:SLE、RF、干燥綜合癥、Wegener肉芽腫、結節病等
4 心血管疾?。悍喂H?、心肌梗死后綜合癥、
5 消化系疾?。菏车来┛?、胰腺炎、肝膿腫、隔下膿腫
6 泌尿系疾?。耗蚨景Y、Meigs綜合癥、尿性胸腔積液
7 藥物性疾?。盒牡冒病⒔z裂霉素、藥物性狼瘡等
8 其它:醫源性胸腔積液、石棉性胸腔積液、肺陷閉綜合癥、黃甲綜合癥
三 )血性胸腔積液
1 腫瘤性疾病。2 結核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部創傷性出血 。5 自發性血氣胸
四) 乳糜性胸腔積液
1 胸導管損傷。2 絲蟲病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病
二 診斷不明的胸腔積液的分析
診斷不明的胸腔積液約占胸腔積液病例中的15-20%。在仔細分析臨床特征和胸液分析后,根據進一步診斷的需要選擇進一步的檢查方法。
初步的胸液分析包括胸液外觀,是滲出液或漏出液?
鑒別滲出液或漏出液通常需要檢查胸液蛋白和LDH。
如果是滲出液還需檢查細胞分類,細胞病理,Gram染色,細菌培養,抗酸染色和結核菌培養。
根據初步的胸液分析和臨床印象選擇進一步檢查。1 懷疑結核性胸膜炎,可做ADA測定。2 懷疑肺炎相關胸膜炎或膿胸,需檢測PH和糖水平。淀粉酶檢測有助胰腺炎和食道穿孔診斷,糖量降低有助細菌感染、RF、惡性腫瘤診斷。3懷疑肺癌的病人,痰細胞病理、纖支鏡檢查、胸膜活檢較常用。4 懷疑結締組織疾病,可做抗核抗體譜等檢查。5 肺栓塞也應做為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷,可做螺旋CT肺動脈造影(CTPA)。
通過病史,體檢,胸部影像學,胸液分析,生化,病理,細菌學等檢查,大約70%的胸腔積液可獲得診斷,其余30%基本上可通過針刺胸膜活檢,血管造影,纖支鏡,胸腔鏡,開胸胸膜活檢等檢查來獲得診斷。
三診斷不明的胸腔積液的可能原因
診斷不明的胸腔積液的原因也很多,主要考慮以下幾種
一)結核病是一個常見的病因。有人建議對診斷不明的胸腔滲出性積液若PPD陽性可抗結核治療,但PPD陽性不能確定有活動性結核,有研究提示PPD陽性的特發性胸腔積液最后證實為結核是罕見的,我國一般人群PPD陽性比例較高,不能作為抗結核治療的指證,但對幼兒來說PPD強陽性有較大意義。國外有人提出對診斷不明的胸腔滲出性積液,若以淋巴細胞為主,ADA增高超過45U/L,PPD陽性,考慮結核可能性較大。
二)惡性胸腔積液也是常見原因,它與良性胸腔積液區分非常重要。最常見的是胸膜轉移癌(肺癌、乳腺癌等)。大多數惡性胸腔積液的量比較多,細胞分類以淋巴為主。淋巴瘤占10%,其何杰金氏胸水出現早,與淋巴瘤直接浸潤有關,何杰金氏胸水出現晚,與淋巴管阻塞有關。胸膜間皮瘤是胸膜本身腫瘤。
三)肺栓塞是比較容易忽視的診斷,應作為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷。呼吸困難是最常見的癥狀,胸液是滲漏均可,胸片顯示肺容積縮小及少量胸液。
四)比較困難的診斷是病毒感染引起的胸腔積液,其在特發性胸腔積液重占很大比例。但它可自行吸收。
五)其它的原因還有結締組織病、肺炎支原體感染等。
對可能原因是結核病和癌性的胸腔積液(也是最常見的原因),可能需要更多的有創檢查以獲得診斷。因為我國結核病人較多,未經太多診斷措施的胸腔積液是結核的可能性較大,但檢查越系統和全面,結核病的可能性與越小,而特發性胸腔積液可能性越大。
有計劃的隨訪觀察對處理診斷不明的胸腔積液也很重要。
四 胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的診斷價值
胸膜活檢屬于有創檢查,對結核病、惡性腫瘤具有最大的診斷價值。因為結核病和惡性腫瘤是診斷不明的胸腔積液的常見原因,故胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的有很大診斷價值。
胸膜活檢的方法有以下幾種:
1針刺胸膜活檢。主要有Abrams和Cope胸膜活檢針法, 與胸液細胞學相比,診斷率增加,但采取組織標本少,陽性率仍較低。
2TSK胸膜活檢。為提高胸膜活檢的陽性率,我們應用TSK活檢針對診斷不明的胸腔積液患者進行胸膜活檢,結果證明采取組織標本大,較針刺胸膜活檢陽性率明顯提高,且創傷小,費用和創傷低于胸腔鏡檢查,病人受益很大。
3胸腔鏡胸膜活檢。當創傷較小的胸膜活檢術不能明確診斷時,可考慮胸腔鏡檢查,診斷陽性率更高,但創傷性也較大,費用較高。
4開胸胸膜活檢。若上述檢查仍不能查明原因,最后可考慮開胸胸膜活檢。但大部分不需要開胸胸膜活檢即可明確診斷,其創傷和費用更高。
對以上幾種胸膜活檢方法進行比較,從效益、創傷性、費用幾方面綜合考慮,TSK胸膜活檢為目前較好的方法。
值得提醒的是,對胸膜本身無特異性病變者,胸膜活檢不能獲得診斷結果,漏出性胸腔積液一般不需做胸膜活檢,術前應選好適應證