一、咳嗽概況

　　咳嗽是呼吸系統疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經濟負擔。

　　二、慢性咳嗽的定義

　　慢性咳嗽是指持續時間≥8周的咳嗽，其原因較多,通常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。

　　三、慢性咳嗽的常見原因

　　慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、胃-食管反流性咳嗽(GERC)以及長期口服某些特殊類型藥物，這些原因占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

　　四、慢性咳嗽常需要進行的檢查

　　1、胸片或胸部CT：其主要目的是觀察肺內是否存在實質性病變。

　　2、肺功能檢查：包括通氣功能、可逆試驗、激發試驗。其主要目的是觀察是否存在氣道阻塞，氣道阻力升高以及氣流呼出受限制。同時觀察給予支氣管舒張劑或收縮劑后氣道的反應如何。

　　五、各種不同類型咳嗽的臨床表現以及治療

　　1、咳嗽變異型哮喘(CVA)

　　(1)定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。

　　(2)臨床表現:主要表現為刺激性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。

　　(3)診斷標準: 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　(4)治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β2激動劑即可,很少需要口服糖皮質激素治療。

　　(5)療程：治療時間不少于6~8周，即1.5~2月。

　　2、鼻后滴流綜合征(PNDs)

　　(1)定義：鼻后滴流綜合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合征。

　　(2)臨床表現:咳嗽、咳痰,咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發咳嗽。通常發病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

　　(3)診斷標準:發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感;有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;經針對性治療后咳嗽緩解。

　　(4)治療:依據導致鼻后滴流綜合癥的基礎疾病而定。

　　下列病因引起的鼻后滴流綜合癥的治療，優選第一代抗組胺劑和減充血劑：a、非變應性鼻炎;b、血管舒縮性鼻炎;c、全年性鼻炎;d、普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為撲爾敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。

　　對于變應性鼻炎所致的鼻后滴流綜合癥的治療，優選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或鹽酸西替利嗪以及鼻腔吸入糖皮質激素,常用藥物為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20 mg/次,每天3~4次。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。

　　對于急性細菌性鼻竇炎所致的鼻后滴流綜合癥的治療，抗菌藥物治療是主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。

　　對慢性鼻竇炎所致的鼻后滴流綜合癥治療的治療,建議采用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周+口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周+鼻用減充血劑1周+鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。

　　3、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

　　(1)定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

　　(2)臨床表現:主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,一般為干咳,偶爾咳少許粘痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應性的證據。

　　(3)診斷標準:慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰;X線胸片正常;肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常;痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03(3%);排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病;口服或吸入糖皮質激素有效。

　　(4)治療: 嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次, 推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服,每天10~20 mg,持續3~7 d。

　　(5)療程：持續應用4周以上。

　　4、胃-食管反流性咳嗽(GERC)

　　(1)定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。

　　(2)臨床表現:典型反流癥狀表現為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的胃-食管反流患者,早期更易出現咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少胃-食管反流性咳嗽患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現或者出現進食后咳嗽。咳嗽大多發生在日間和直立位,干咳或咳少量白色粘痰。

　　(3)診斷標準:慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;24 h食管pH值監測顯示存在明顯食道返流;排除咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎以及鼻后滴流綜合癥等疾病;抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

　　對于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等;患者伴有胃食管反流癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等;排除咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎以及鼻后滴流綜合癥等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。

　　(4)治療:a、調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭;b、抑酸藥:常選用質子泵遏制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物);c、促胃動力藥:如多潘立酮等;d、如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。

　　(5)療程：內科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術治療。

　　5、藥物所致咳嗽

　　引起慢性咳嗽最常見的藥物是一類抗高血壓藥物，即血管緊張素轉化酶遏制劑(ACEI)，常見的如卡托普利、福辛普利等。其機制在于此類藥物能夠引起肺血管床內激肽及前列腺素等物質的聚集。

　　治療：改換為其它類型的降壓藥物。

　　6、變應性咳嗽(AC)

　　(1)定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有某些特征性表現,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎,將此類咳嗽定義為AC。

　　(2)臨床表現:刺激性干咳,多為陣發性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽,常伴有咽喉發癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。

　　(3)診斷標準(供參考):慢性咳嗽;肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性;具有下列指征之一:①過敏物質接觸史 ②皮膚變應原皮試陽性 ③血清總IgE或特異性IgE增高 ④咳嗽敏感性增高;排除咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎以及鼻后滴流綜合癥等疾病引起的慢性咳嗽;抗組胺藥物和(或)糖皮質激素治療有效。

　　(4)治療：可考慮使用第二代抗組胺藥物和(或)吸入糖皮質激素。