類風濕關節炎的臨床表現和癥狀有哪些 陜西西安華醫醫院中醫濕骨病診療中心

　　類風濕性關節炎是一個累及周圍關節為主的多系統性炎癥性的自身免疫病，常伴關節外病癥狀，故稱類風濕。關節腔滑膜炎癥、滲液、細胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最后關節強直及功能障礙。多侵犯小關節，如手、足及腕關節等，常為對稱性腫痛伴有晨間關節僵硬特點，呈慢性經過，可有暫時性緩解，由于多系統損害，血清中可查到自身抗體，故認為本病是自身性疾病。該病發病年齡在20~40歲，女性多于男性，起病緩慢，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅癥狀。

　　一、關節癥狀

　　(一)晨僵 是指患者晨間醒后或晨起后及或日間靜止不動后出現關節發緊、僵硬、肢體活動不適或活動受限，活動后癥狀減輕。晨僵是類風濕關節炎的特有癥狀，主要原因是肢體關節夜間不活動，關節內、外軟組織因循環不暢產生水腫，因而僵硬、活動不靈活，如經活動后癥狀可以緩解、消失。晨僵可分為輕、中重度：晨起1小時內僵硬緩解為輕度;晨起1-4小時內僵硬緩解為中度;晨起4小時以上僵硬才能緩解或終日僵硬為輕度;晨僵持續時間和關節炎癥的程度呈正比。

　　(二)疼痛 疼痛時類風濕關節炎的典型癥狀之一。臨床最常出現部位為近端指間關節、掌指關節、腕關節足趾等四肢小關節，多呈對稱性、持續性，但時輕時重;逐漸波及肘、肩、膝、髖、顳頜關節，疼痛程度與病情輕重、個體耐受性相關，常因天氣變化、寒冷刺激、飲食及情緒波動而加重，受累關節的皮膚出現褐色色素沉著。

　　(三)關節腫脹 關節腫脹是RA的重要客觀體征。表現為關節周圍彌漫性腫大，四肢小關節易腫，手指關節多呈梭形腫大，膝關節呈鶴膝樣腫大，腫脹早期滑膜充血、水腫、關節腔滲出液致關節腫脹;滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹，受累的關節均可腫脹、疼痛、僵硬，但以清晨關節疼痛最顯著，以致病人不能活動，經過一段時間其它關節也出現對稱性疼痛、腫脹及晨僵。常是一對關節炎癥尚未完全緩解，而另一對關節又出現上。此點可與風濕性關節炎鑒別。因風濕性關節炎常在一對關節炎癥消退后，另一對關節再起病。

　　(四)關節磨擦音 RA患者關節活動時，用手掌可以觸到細小的捻發音或握雪感，一般以肘關節、膝關節多見，此時提示滑膜炎已經發展到關節軟骨。

　　(五)活動障礙 是RA 常見的體征。早期關節活動障礙主要由于滑膜和周圍組織炎癥、水腫、關節腔積液、關節內壓力增高引起劇烈疼痛，為減輕疼痛以及肌肉痙攣、屈肌腱保持不隨意收縮而伸肌腱松弛，故致活動障礙;中晚期關節活動障礙主要由于軟骨破壞、纖維組織增生、關節腔融合、消失，使關節逐漸固定變形。

　　(六)關節畸形 多見于RA較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質結構造成關節纖維性或骨性強直，又因關節周圍的肌腱、韌帶受損使關節不能保持在正常位置，出現手指關節的畸形，關節周圍肌肉萎縮、痙攣則使畸形更為加重。RA一手部和足部畸形最有特征，常稱“類風濕手”和“類風濕足”這是RA患者的典型“標記”。常見手部畸形有：尺側偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形、扣眼畸形、雞爪畸形等。足部畸形特征有：跖趾關節半脫位及踇趾外翻，引起關節疼痛及不行困難。

　　2、具體受累關節

　　人體共有206快骨骼，其中類風濕病變可累及人體187個滑液關節的任何一個關節，包括構成關節的滑膜、軟骨和骨及肌腱、韌帶、滑囊和肌膜都可受到侵犯而發病。常見受累發病的關節是指、趾、跖、踝、腕、肘、膝、髖、顳頜、胸肋、頸和肩。

　　二、關節外表現

　　(一)類風濕結節 類風濕結節是一種較硬、圓形或橢圓形的小結。臨床上可分淺表結節和深部結節兩種類型。見于15%～20%的患者，淺表結節發生于關節周圍受壓或摩擦較多的部位，如手背、足背、肘關節后方的鷹嘴突、頭的枕部、骶部、坐骨結節、踝部。淺表結節較多見，除發生在關節隆突處外，還可發生于腱鞘部位，常見于手掌屈肌腱鞘、踝周圍腱鞘、足跟腱鞘。這類結節可妨礙肌腱在腱鞘內活動，如引起板機指類癥狀。淺表結節的另一種類型為皮內結節，常累及手指或臀部軟組織，可能與受壓或創傷有關。發生在內臟組織的類風濕結節，則稱為深部結節，好發于胸膜和心包膜的表面，以及肺和心臟的實質組織。 出現類風濕結節的病人，類風濕因子常為陽性，且呈高滴度，疾病處于活動期，并且多合并有血管炎。類風濕結節是類風濕關節炎的一個重要表現，因此在診斷標準中有它的“一席之地”，同肘，它也是判斷病情、內臟器官受累，以及預后的主要指標。如果無臨床關節表現，而手部有多發性結節及類風濕因子陽性，則稱為類風濕結節病。

　　(二)類風濕性血管炎 類風濕性血管炎是本病的基本病變，除關節及關節周圍組織外，全身其它處均可發生血管炎。多變現為遠端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經病變，心包炎，內臟動脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結及睪丸等，肢端骨溶解癥。血管炎為全血管炎，血管壁各層都有單核細胞浸潤，活動性病變可見纖維蛋白樣壞死。內膜增殖可導致血栓形成。較大血管受累時，與結節性多動脈炎相似。具有低補體血癥者血管周圍為中性粒細胞浸潤，活動性病變可見纖維蛋白樣壞死。內膜增殖可導致血栓形成。較大血管受累時，與結節性多動脈炎相似。具有低補體血癥者血管周圍為中性粒細胞浸潤，正常補體血癥者淋巴細胞浸潤為主。血管炎是疾病嚴重的表現，常伴有高滴度類風濕因子，陽性率在90%以上，伴血補體降低，血小板增多。血管炎是循環免疫復合物沉積所致。

　　(三)類風濕性心臟病 心臟受累、心肌、瓣膜環或主動脈根部類風濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內膜及瓣環淋巴細胞浸潤或纖維化等。肉芽腫侵犯主動脈根部可引起主動脈狹窄，侵犯主動脈瓣環導致主動脈瓣關閉不全。侵及二尖瓣環可發生二尖瓣關閉不全或狹窄。肉芽腫發生在室間隔則發生完全性房室傳導阻滯。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤，心肌壞死。一般無臨床病癥，若為彌漫性病變，可致心力衰竭。冠狀動脈炎，多浸潤心肌內小動脈，淋巴細胞及漿細胞浸潤，血管壁有纖維蛋白樣壞死或纖維化病變，嚴重者可致心肌梗塞。慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化，常與心肌炎或心肌肉芽腫并存。臨床可療聞及心臟雜音，多為瓣膜關閉不全所致。類風濕性心包炎，尸解發生率高達30～50%，但生前多無癥狀，極少數可發生心包填塞或演變為縮窄性心包炎。

　　(四)類風濕性肺病 慢性纖維性肺炎較常郵，肺小血管發生纖維蛋白樣壞死及單核細胞浸潤，發熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。X線檢查從肺門向兩側肺野有扇形網狀浸潤。彌漫性肺間質纖維化，細支氣管及肺泡區纖維化，病變發展則呼吸困難、紫紺及杵狀指。結節性肺病，肺部小結節呈多發性，可互相融合成塊狀，也有單發性，肺部圓形結節，直徑1-2cm，后期可發生空洞，或合并感染。類風濕性胸膜炎，尸解半數以上有粘連性胸膜炎，常見于嚴重晚期病人，也有在病變早期發生短暫胸膜炎者。發生胸膜炎者，90%為男性，幾乎都在45歲以上。胸膜炎有滲液時可感胸痛，聞胸膜磨擦音。常同時伴有彌漫性或結節性肺病。

　　(五)腎臟損害 可發生類風濕性間質性腎炎，或因長期用藥而導致腎臟損害。

　　(六)眼部表現 葡萄膜炎是幼年性類風濕性關節炎的常見病變，成人類風濕性關節炎常引起角膜炎，約30%RA有干燥性角膜炎，類風濕結節累及鞏膜時，可導致鞏膜炎，鞏膜軟化甚至穿孔，眼底血管炎可引致視力障礙或失明。 神經系統表現：RA神經系統損害多由血管炎引起。出現單個工多個肢體局部性感覺缺失，垂足癥或腕管綜合癥(正中神經受累)。環樞關節脫位而壓迫脊髓時，則可出現頸肌無力，進行性步態異常及頸部疼痛等。硬腦膜類風濕結節則可引致腦膜刺激癥等。

　　(七)關節肝脾Felty綜合征 是一種嚴重的類風濕性關節炎，常引起脾臟腫大，中性粒細胞減少，血清類風濕因子陽性率高，抗核抗體陽性。

　　(八)干燥綜合征(Sj?gren's Syndrome)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。半數合并類風濕性關節炎。口腔干燥，輕度干燥常易被忽視。較重時，影響咀嚼，不能將干食物形成食物團塊，并有吞咽困難，需湯水將食物送下。由于唾液分泌減少和抗菌能力降低，常發生重度齲齒，牙齒呈粉末狀或小塊狀破碎，最后脫落。淚腺病變和淚腺分泌減少，致眼睛干燥或眼前呈幕狀遮蔽感覺，眼痛、畏光、結膜炎反復發作。小腺腫大，球結膜血管擴張，結膜或角膜干燥，失去光澤。嚴重者角膜穿孔或前房積膿。同時合并類風濕性關節炎的表現。

　　(九)消化道損害 常致消化不良，也有發生潰瘍病者，也有發生腸系膜動脈梗塞者。肝功異常可能是長期作用藥所致。

　　(十) 貧血：RA患者貧血的發生率為16-65%活動期RA還可出現淺表淋巴結腫大，貧血，體重減輕，肝脾腫大等關節外癥狀，同時缺陷骨髓紅系造血對中毒貧血的代償障礙，RA患者脾臟功能亢進，故出現乏力、氣短、心悸、面色蒼白等貧血表現。