控制醫藥費用是公立醫院改革的一項重要任務，是緩解群眾“看病貴”問題的關鍵舉措。今天，我們邀請部分省級衛生行政部門負責同志、以及包括部屬部管醫院在內的大型公立醫院院長座談，目的就是交流各自的做法和經驗，為在中央層面進一步完善政策措施、在地方層面拓展政策思路奠定基礎。

　　去年，我部對各地開展醫藥費用控制有關工作的情況進行了通報，對下一步加強控費工作提出了要求。2012年是公立醫院改革由“局部試點”轉向“全面推進”的關鍵一年。無論是縣級醫院綜合改革試點的全面啟動，還是試點城市公立醫院改革工作的進一步深化，都將破除以藥補醫、控制醫藥費用作為重點任務。昨天，我們組織大家參觀了北京友誼醫院。在全面了解友誼醫院推進醫藥分開、完善崗位管理、開展優質護理等工作的基礎上，重點介紹了友誼醫院將破除以藥補醫、完善補償機制、規范醫療行為、控制醫療費用、提升管理效率相結合的做法和經驗，希望能給大家帶來啟發。

　　剛才聽了大家的發言，我覺得非常欣慰，感覺大家在控費這個問題上思想是統一的，目標是明確的，措施是得當的，效果是顯著的，為進一步做好控費工作提供了寶貴經驗。下面我講三點意見，供大家參考：

　　一、各級衛生行政部門和公立醫院多措并舉控制醫藥費用增長，取得初步成效

　　醫藥費用上漲既受到宏觀經濟形勢的影響，特別是藥品、耗材等醫療服務要素價格上漲的影響，也是醫療衛生事業發展和新技術使用的必然結果，當然也存在醫療資源結構布局不均衡、醫療診療存在不合理行為的問題;既存在醫療服務體系總費用攀升、與醫保基金承受能力不相適應的問題，又存在單體醫療機構醫藥費用上漲、人民群眾看病就醫仍然負擔較重的問題。各級衛生行政部門和公立醫院在綜合剖析醫藥費用上漲原因的基礎上，抓住關鍵環節，采取綜合控費行動：

　　(一)控整體，優化醫療資源結構布局，建立分級診療格局。我國醫療資源配置在城鄉、地區、區域間分布不均衡，患者隨著優質醫療資源的布局，在大城市、中心城區和大型公立醫院集中，在很大程度上是導致“看病貴”問題的重要原因。各地普遍通過人才、技術、設備支持的形式，加強基層醫療衛生機構能力提升;同時探索托管、建立醫療集團(聯合體)、院管院辦等方式，形成相對緊密的公立醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，促進優質資源下沉基層。各地醫保部門還通過分級定價、分級支付等手段，引導患者在基層就診，推動建立分級醫療、雙向轉診的就醫格局，提升醫療服務體系整體效率，降低費用。與此同時，通過逐步實行同級醫療機構檢查結果互認，減少重復檢查，充分發揮規模效應，降低成本。

　　(二)抓源頭，降低醫療服務要素成本。以藥品、耗材、設備等源頭的成本控制，助推作為要素使用端的醫院費用控制。一是建立健全藥品和耗材集中招標采購制度。充分利用現代化物流手段，提高配送效率，降低流通環節成本。同時嚴肅查處醫藥購銷領域的不正之風。二是鼓勵優先使用基本藥物和適宜技術。鼓勵遴選國產優質藥品和器材，取代進口產品，降低費用。山東省對二級以上醫療機構基本藥物配備使用的范圍、比例、采購配送等提出明確要求，促使公立醫院優先配備使用基本藥物。三是嚴格大型醫療設備準入和二、三類醫療技術臨床應用準入管理，重點加強對高風險、高費用技術的準入管理。江蘇、上海等加強對心血管疾病介入診療、腫瘤治療、關節置換等技術準入，從源頭上保障質量安全，同時避免不合理使用。

　　(三)管終端，控制單體醫療機構醫藥費用。以控制門診次均費用、住院人均費用、主要病種費用等為核心的單體醫療機構費用，是控費工作的核心。各地往往采用內外兼修、雙管齊下的方式，既建立健全對醫藥費用的監督管理和激勵約束機制，又通過加強醫院內部管理、提升運行效率等方式控制費用。

　　在外部監管方面，各部門通力合作，控費工作的要點是規范診療行為，推動適宜技術的使用，同時抓好關鍵科室和關鍵環節的控費工作。一是醫保部門積極推進基本醫保支付方式改革。目前，國內各地基本開始探索按病種付費的方式;上海等地結合醫療集團、醫療聯合體的建立，推進總額預付，促進醫療機構自覺下轉病人;北京同時開始試點按疾病分組(DRGs)付費的方式，對病種費用實行更加精細的管理。

　　二是衛生行政部門加強對醫療機構用藥及控費情況的監管。通過開展抗菌藥物專項整治，規范醫療機構和醫務人員對抗菌藥物的使用;通過對關鍵科室和重點病種的費用加強監測，有的放矢地控制費用。部分地區衛生行政部門還將控費情況納入醫院評審評價中，對未達到控費目標的醫療機構實行“一票否決制”。

　　三是辦醫主體將控費工作納入對公立醫院的績效管理中。在對公立醫院院長的綜合目標管理、績效考核中，也對控費工作提出要求，并將考核結果與院長任免、獎懲、醫療機構補助等掛鉤。

　　四是建立社會廣泛參與的控費監督機制。完善醫療服務信息公示制度，定期向社會公布門診、住院平均費用變化等信息。

　　特別是破除以藥補醫的號角全面吹響后，國內已有19個省(區、市)的600多個縣探索取消藥品加成，北京、深圳則在大城市中探索醫藥分開。各地在取消藥品加成的同時，推動價格體系調整等配套改革，促進了規范用藥和合理診療。對改革試點縣和北京、深圳醫藥分開改革的監測顯示，與改革前相比，門診次均費用、住院人均費用、醫保患者個人負擔等均呈現下降趨勢。

　　在醫院內部，一是創新服務方式。通過優化服務流程、開展日間手術、建立多學科會診中心、提供“一站式”服務等方式，縮短平均住院日，提高服務效率。二是規范診療行為。通過加強臨床路徑管理、開展處方點評、抗菌藥物使用動態監測等工作規范診療和用藥行為。三是控制運行成本。通過加強成本核算、預算管理等，強化醫院成本控制，減少浪費，控制費用。

　　醫院控費的關鍵在于是否能夠有效改變醫務人員行為，各公立醫院通過激勵與懲罰并重的方式，促進醫務人員自覺控費。一方面，開展教育和培訓，調動醫務人員控費的自覺性和積極性，并將成本控制和費用控制情況納入醫務人員績效考核中，建立激勵機制。另一方面，建立醫務人員用藥情況預警監測，對無特殊情況而用藥超常或費用超常的醫務人員予以處罰。

　　二、統一思想，認清形勢，不斷提升控費工作的針對性和科學性水平

　　控制醫藥費用過快上漲是任何一個發展現代醫學的國家都會面對的一個重要問題。特別是在當前我國醫療衛生事業的外部條件和政策環境都出現了新的變化，需要將控費工作放在一個更加重要的位置上。當然，在政府層面、醫院層面、群眾層面，對這個問題又有不同的認識;在不同的經濟社會發展階段，又有不同的控費重點。所以我想跟大家交流一下當前推進控費工作的幾點考慮，特別是對于公立醫院而言，如何面對控費所帶來的發展機遇與挑戰，然后談一談抓好控費工作需要處理好的幾個關系。

　　(一)準確把握當前控費工作所面臨的基本形勢。任何國家的醫療衛生體系，都要以社會可接受的成本保障人民健康。控制醫藥費用是保證社會有效運轉、提高社會運行績效的關鍵手段，是確保醫療衛生事業可持續發展的重要保障。換句話說，醫療衛生事業發展要與經濟社會發展相適應，一味追求技術進步，帶來的后果可能使費用負擔超出社會整體承受能力，這也是近年歐洲福利國家危機帶給我們的基本啟示。

　　伴隨著醫療技術的快速發展，人民群眾對醫療衛生行業的關注重點，逐步從提高技術水平以治好病方面，轉移到有效控制費用、減少就醫負擔方面，這已是世界主要國家的普遍趨勢。在我國，滿意度調查顯示，群眾對醫療服務體系的不滿主要集中在費用方面。當前，基本醫療保障制度仍處于低水平、廣覆蓋的階段，各類補充保險和商業保險的發育尚不完善，有效控制醫藥費用，減少浪費，是在目前經濟社會發展水平下實現“人人享有基本醫療衛生服務”的根本舉措。

　　對于醫療衛生行業而言，在醫療保障制度高速發展的時期，以控制費用為抓手推動公立醫院轉變發展模式、提高管理水平、提升運行效率，機遇大于挑戰。應當說，醫改三年以來，或者說過去15年來，我國醫療衛生事業改革發展所取得的最大成就就是建立了世界上最大的醫療衛生保障體系。醫療保障制度的發展拉動了人民群眾的醫療服務需求，進而推動了醫療服務市場的發展，為公立醫院提供了穩定的補償渠道。公立醫院在這一背景下必須順勢而為，堅持以需求為導向，依靠醫務人員的辛勤勞動，通過優質服務獲得醫保補償;同時將醫藥費用控制在群眾可接受的水平，推動公立醫院健康發展，使醫保制度的建設發展能夠切實解決群眾“看病貴”問題。

　　(二)高度重視公立醫院開展控費工作的重要意義。上世紀90年代中期，我國公立醫院開始了建立現代醫院管理制度的改革探索，逐步從計劃經濟體制下公立醫院的管理模式中走出，走上了以需求為導向、以內涵建設為重點、提高質量、提升效率、調整結構、推動發展的道路。經過近二十年的發展，我國公立醫院獲得了巨大的發展和長足的進步。但是我們也要認識到，我國公立醫院仍然有一些問題需要解決：公立醫院發展以規模擴張為主，醫療機構之間的協同聯動不足，沒有建立分段醫療、分級醫療的診療格局;公立醫院管理水平仍與群眾需求不適應，平均住院日遠高于發達國家水平，內部依然存在較大挖潛空間;醫院支出依然集中于基本建設方面，人員經費支出占比較低。這些問題雖然能夠在外部壓力的推動下通過被動改革予以解決，但更需要公立醫院適應購買服務格局主動求變。

　　特別是順應醫保體系的發展，醫保制度通過改革支付方式控制醫藥費用，這就為公立醫院的改革提供了壓力和動力。公立醫院要主動適應改革，做好測算工作。支付方式改革還可以在以下三方面對公立醫院產生推力：

　　一是推動醫院轉變發展方式，由規模擴張型轉向質量效益型。在控制費用的壓力下，公立醫院可以采取的一項措施就是主動聯系基層，將康復期病人轉出去;或是配合管理水平的提升，開展日間手術等。對于患者而言，由住院轉向門診、由醫院轉向社區都降低了費用;對于醫院而言，不僅能夠集中精力在疑難重癥的診治上，還可以進一步提高病床周轉率、縮短平均住院日、提升運行效率，事實上擴大了醫院的收入。公立醫院同時也要積極提高技術水平，廣泛采用微創技術等，通過技術升級提高服務效率、減輕患者負擔。

　　二是推動醫院管理水平的提升和服務流程的優化。在控制費用的大背景下，如果不能夠同時控制成本，就勢必帶來醫院凈收益的損失，這就對醫院加強成本核算與控制提出了要求。同時，通過提高管理水平，縮短平均住院日仍然有很大的空間。醫院院長要多動腦筋，考慮如何讓服務流程安排得更加科學緊湊，進一步提升醫院運行效率。

　　三是對醫務人員積極性的調動起到正面導向作用。控制費用的支撐是合理診療、合理用藥、因病施治。在控費要求下，醫生首先要“砍掉”的就是不合理的檢查和用藥。如果控費工作能夠配合外部體制機制如價格調整、醫保支付等方面的改革，配合內部分配機制的調整，將進一步放大對醫務人員的激勵作用，鼓勵醫務人員通過提供優質服務獲取回報，同時樹立行業正氣。

　　總的來說，以支付方式改革和醫藥費用控制為先導，我們希望公立醫院實現“三個轉變”，即轉變發展方式，從規模擴張型轉向質量效益型;轉變管理模式，從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理;轉變投資方向，公立醫院支出從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。要在“三個轉變”的基礎上實現“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效;提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理;提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇切實調動醫務人員積極性。

　　(三)控制醫藥費用需要處理好的幾個關系。第一，要處理好控費工作與醫院發展的關系。費用控制是一個動態調整的過程，要與經濟社會發展與人民群眾需求相適應。我國長期處于社會主義初級階段的基本國情沒有變，人民群眾日益增長的物質文化需求與落后的社會生產之間的矛盾仍然是主要矛盾，這一問題在醫療衛生行業同樣存在。因此在未來相當長一段時間內，發展仍然是醫藥衛生體系的主旋律。控費工作要充分考慮醫院的發展需要，不能夠以犧牲醫院健康發展、阻礙醫療技術提升為代價。

　　第二，要處理好不同地區控費工作之間的關系。醫藥費用上漲形勢在地區之間存在差異,控費工作要把握這種差異性，特別是在指標設計的時候不能“一刀切”;而是應當注重因地制宜，并且隨形勢變化不斷調整控費目標。總體而言，當前控費工作的重點在發達城市的大型公立醫院，中西部地區和農村地區的費用上漲壓力尚不明顯，但仍然要注重機制的轉換和費用的監測，對一些苗頭性問題及早予以解決。

　　第三，要處理好醫療服務體系與醫療保障體系的關系。推動兩大體系協同發展。特別是要以支付方式改革為切入點，建立醫療保障體系對醫療服務體系的激勵約束機制，引導醫療機構自覺加強費用控制。

　　三、控制醫藥費用過快上漲，促進“醫保、醫藥、醫療”平衡發展

　　“十二五”是實現2020年人人享有基本醫療衛生服務遠景目標的關鍵階段。李克強副總理在2012年國內醫改工作會議上強調，要抓住醫保、醫藥、醫療三個重點環節，實行“三輪驅動”。控費工作橫跨醫保、醫藥、醫療三方面，必須多措并舉，才能使費用控制取得實效。

　　(一)加強基本醫療保障制度建設，推進醫保支付方式改革。通過提標擴面、進一步完善基本醫療保障制度，加強基本醫保對醫療行為的制約和引導能力。要堅持以人為本，緊緊圍繞群眾大病醫療費用負擔仍然較重、因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出的問題，加強大病保障，利用好基本醫保資金解決群眾看大病貴的問題，同時對大病費用有所控制。也只有控制好了費用，才能有更多的醫保資金用于解決群眾的大病保障問題。

　　要積極推進基本醫保支付方式改革，作為醫保體系制約醫療體系的重要手段和控制費用的重要抓手。通過采取按人頭、按病種、總額預付等方式，轉變醫療行為的激勵導向，變藥品、耗材、檢查等收入為醫療服務提供的成本，促進醫院和醫生自覺調整結構，推動因病施治，有效控制費用。

　　(二)降低醫療服務要素成本，推進醫藥民族產業健康發展。一是穩步推進基本藥物制度。制定適合公立醫院使用的基本藥物目錄，完善相關配套政策，對公立醫院使用基本藥物的比例提出明確要求。二是完善基本藥物采購制度，將成熟經驗向一般藥品和耗材拓展，規范藥品生產流通秩序，促進藥品流通規模化、集約化，降低生產流通成本，切實保障質量，降低藥價。整肅醫藥購銷領域的不正之風，治理醫藥領域商業賄賂。三是推動醫藥民族產業健康發展。在藥品和耗材的集中招標采購中，支持優秀民族醫藥產業成長，將國家對醫保的投入最終轉化為人民群眾的健康效益和民族醫藥器械產業的持續發展。

　　(三)機制創新與管理提升并重，加強公立醫院費用控制。“十二五”期間公立醫院的體制機制改革必須破題，控費工作是促進體制創新和機制轉換的重要推力，要以控費工作為抓手，做好以下幾方面工作：

　　第一，建立促進醫療資源縱向流動的辦醫體制。建立公立醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，是這次公立醫院改革在體制機制方面的重大創新，是我國醫改思想上的重大飛躍，也是我們未來工作的重要著力點。沒有公立醫院單體規模的控制和分工協作機制的建立，就不能優化配置醫療資源，難以有效控制醫藥費用。要實現分級診療、雙向轉診的就醫格局，就必須促進公立醫院與基層醫療衛生機構形成利益共同體和責任共同體，推動資源的縱向流動、提高基層醫療衛生機構的能力和水平，增強群眾對基層醫療衛生機構的認可度。分工協作機制的建立，不僅需要相關配套政策特別是醫保分級支付和分級定價政策的大力支持，還需要在一定程度上突破有利于資源橫向配置的分級財政和分級辦醫體制，建立促進資源縱向流動的管理體制。從衛生行政部門的行業管理角度來看，要變“塊塊管理”為“條條管理”，發揮強有力的指導和規劃作用，推動分工協作機制的建立。

　　長期以來，我們在建立松散型的分工協作機制方面已經做了很多嘗試，取得了寶貴的經驗。三甲醫院和縣級醫院是城鄉醫療服務體系的重要制高點，是技術服務指導中心，是人民群眾看病的最終依靠，代表著整個地區的醫學發展水平，影響著醫療衛生事業的整體建設和提高。下一步我們將更加注重探索建立相對緊密的分工協作機制，在充分發揮公立醫院輻射帶動作用、幫助基層提升能力的同時，注意解決好市場分割、忽視公共衛生等問題。我們也在積極協調相關部門，能夠為大型公立醫院和縣級醫院增加一些編制，作為向基層輻射的人才儲備，保障醫務人員在基層工作時仍然擁有公立醫院的身份待遇。

　　第二，要將控制規模與控制費用工作緊密結合在一起，沒有控制規模，無以控制費用。前不久我們訪問了法國，巴黎公立醫療集團通過集約化的管理，很好地控制了費用，平均住院日僅3.7天。去年對美國醫院的評價排序顯示，排名前三位的麻省總醫院、約翰霍普金斯醫院和梅奧醫院，其規模都未超過千張病床。有限的醫院規模不斷推動其挖掘潛力、提高品質，提升效率，這些醫院的平均住院日都在3-4天，醫藥費用也控制在較低的水平。

　　第三，以體制創新帶動機制轉換，圍繞控費工作完善公立醫院三方面機制。一是完善補償機制，為醫院控費提供經濟支持。以破除以藥補醫的改革為契機，重構公立醫院補償機制，轉變醫療行為的激勵導向，促進合理用藥，樹立醫務人員正氣。落實政府財政對醫院基本建設、設備購置等方面的投入政策，減輕醫院健康發展的經濟壓力。進一步健全基本醫療保障制度，通過發展醫保推動醫療服務市場繁榮，為公立醫院提供穩定補償。推動醫療服務價格調整，使醫院在控制費用總量的同時優化費用結構，鼓勵醫生通過提供優質服務獲取收入。按照總量控制、結構調整的原則，漸進調整價格，適當提高護理、診療等技術勞務價格，同時與醫保支付相銜接。

　　二是完善監管機制。衛生行政部門要切實加強全行業管理職責，對一個地區費用增長的總體情況有所監測、管理和控制，對重點機構、重點病種加強費用監管。通過支付方式改革建立醫保對醫療機構的經濟監管機制，促進醫院發展模式、增長模式、投資模式和治療方式的改變。對控制費用后可能出現的推諉重癥患者、醫療服務不足等問題，加強衛生部門的質量安全監管。

　　三是完善發展機制。核心是要建立現代醫院管理制度。要完善以崗位管理為核心的人事管理制度，按需設崗、按崗聘用、持證上崗，在此基礎上精簡人員、提高效率、控制成本。要建立健全醫院內部收入分配機制。完善績效考核，建立收入與服務質量、數量、技術難度、患者滿意度掛鉤的分配機制，推動醫務人員規范診療、合理用藥和使用適宜技術，調動醫務人員積極性。要在控制醫院規模擴張的同時，推動醫院轉變投資方向，進一步擴大分配，提高醫院人員經費支出占服務支出的比重。

　　第四，堅持內增活力，提高醫院管理水平和運行效率，控制成本和費用。一是轉變發展模式，注重聯系和支援基層，加強醫院內涵建設。特別是在實行支付方式改革后，公立醫院要達到進一步縮短平均住院日、提升運行效率、控制醫療成本的目標，切實轉換發展模式，就必須實現急慢分治、分級診療，就必須充分發揮社區醫療機構的作用，做好康復和延伸服務。因此公立醫院要主動轉變觀念，控制單體規模，從注重規模擴張的外延式發展道路，轉為明確功能定位、加強分工協作之后的內涵建設上來。

　　二是提高醫院管理的科學化、專業化、精細化水平。醫院管理要從規范行為、控制成本、提升效率三方面入手。要通過加強醫院臨床路徑管理，在規范醫療行為、提高醫療質量安全水平的同時，也為按病種付費方式的推進奠定了基礎。而流程化管理的思路也是現代醫院管理所需要的。要做好成本核算，加強醫院預算管理、收支管理等，提升醫院員工的成本控制意識，減少“跑冒滴漏”，杜絕不必要的浪費。要不斷優化服務流程，創新服務模式，提高醫院運行效率。

　　三是將控制費用與便民惠民服務有機結合。讓群眾就醫體驗不斷改善的同時，逐步健全患者就醫負擔。要加強醫德醫風和醫院文化建設，鼓勵醫務人員堅持職業道德和專業操守，形成積極向上的醫院文化。

　　費用控制工作是一項系統性工程，需要政府、行業、醫院的共同參與。政府要重點做好規劃和投入工作，優化醫療資源結構布局，以規劃的剛性約束控制單體醫療機構的規模擴張，促進上下聯動的分工協作機制建立;要加大政府財政投入力度，落實國家“發展建設靠財政、運行服務靠醫保”的補償政策。

　　衛生部門要做好監管和項目組織工作。根據經濟社會發展情況和人民醫療服務需求，科學制定控費標準，建立公立醫院醫藥費用監測、監管的長效機制。要完善評審評價制度，促進公立醫院加強管理、提高效率。要推動公立醫院支援基層，扎實組織好“萬名醫師支援農村衛生工程”等項目，帶動基層能力提升，推動分級診療格局的形成。要加強醫藥技術衛生經濟學評價研究，對新技術、新項目、新藥品的成本效果以及對醫療費用的影響進行技術評估，引導行業發展。衛生部門也要積極協調物價、醫保等部門，推動醫療服務價格調整和支付方式改革工作。

　　醫院要做好管理與服務工作。通過加強管理、改善服務，不斷積累控制費用的做法和經驗。同時要適應支付方式改革的要求，加強內涵建設，推進精細化、科學化、專業化管理進程，實現“三個轉變、三個提高”。

　　今天在座的各位院長來自各部屬(管)醫院和其他一些承擔區域醫學中心任務的大型公立醫院。大家所在的醫院是我國醫療服務體系的龍頭，不僅是技術的龍頭、服務的龍頭，也是管理的龍頭、效率的龍頭，更應當成為創新的龍頭、改革的龍頭。伴隨著公立醫院改革向縱深推進，大型公立醫院作為醫療服務體系的龍頭作用將繼續發揮，改革的主力軍地位也將不斷凸顯。希望各大型公立醫院能夠把握機遇，迎接挑戰，結合實際情況，更加積極地參與到改革中去，特別是要在以破除以藥補醫為核心的體制機制改革中進一步發揮示范**作用，將公立醫院改革引向深入。